护理病历书写规范及常见问题讲解.ppt

1、长期医嘱单 （1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。 （2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。 （3）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。 2、临时医嘱单 内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。 3、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。 4、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。 5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。 （三） 护理记录单 内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。 2、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。 3、填写内容 （1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。 （2）瞳孔。记录大小及反应。 （3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （4）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （6）出入量 ①入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 ②出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。 ③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。 ④每日记录12小时小结，24小时总结，统一用蓝黑笔书写 。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。 （7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （8）病情观察及措施 ①简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 ②因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。 4. 记录要求：患者病情变化时需随时记录。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。 护理记录单填写说明 1、住院患者的护理记录单格式分两种，即手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。各医院应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目 2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用 3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者 护理记录单填写说明 4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等 5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化随时应随时记录，记录时间应具体到分钟 护理记录单填写说明 4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等 5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化随时应随时记录，记录时间应具体到分钟 （5）入量： 是指经口摄入的