护理文件书写规范讲解.ppt

三、体温、脉搏、呼吸的测量、记录与要求 1、住院患者常规每日下午14:00测体温、脉搏、呼吸1次；手术患者术前1天起测体温、脉搏、呼吸3次，连测3天后改常规测试。 2、新入院患者于住院当日、次日测体温、脉搏、呼吸每日3次，第三日后常规每日测1次。 3、体温超过37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次，直至体温持续正常3天后按常规执行。 4、体温超过39℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸6次，直至体温持续正常3天后按常规执行。 5、应该测量生命体征但体温单中无法显示的应将生命体征记录在护理记录中。 6、任何时间测得的体温在改变测量频次（≥37.5℃、39 ℃）时，应将体温绘制在体温单中。 7、重症患者、新生儿每日测体温至少4次。特殊情况遵医嘱。（按原点画） 8、一级护理病人按常规要求测T、P、R，每日4次，高热及有特殊情况时遵医嘱增加次数。瘫痪、牵引、卧石膏床、植物人等患者的病情稳定，可每日1次。 四、医嘱单书写内容及要求 医嘱是有执业资格的医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。 四、医嘱单书写内容及要求 1、医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，应注明下达时间并具体到分钟。两项医嘱之间不得留有空格。首次开具的医嘱，填全年、月、日及时间，同一年度的医嘱，仅写月、日及具体时间，不写年度。 2、书写医嘱用蓝黑或黑墨水笔填全眉栏和医嘱各项内容，不得涂改，保持页面洁净。 3、医嘱内容包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、隔离种类、药物（注明剂量、用法、时间）、各种检查、治疗、术前准备等。 4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救患者或手术中需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救或手术结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 5、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行和最末一行写明时间，医师、护士于头尾两行签全名，中间可用“″”标记表示。 6、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 （一）长期医嘱单书写要求 （1）医师下达医嘱后，护士将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，如输液、肌注等抄在治疗附页及长期医嘱执行单上；口服药转抄口服卡上，转抄后在长期医嘱单上签全名。 （2）医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。 （3）手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面画一条红线，表示红线以上的医嘱自行停止，在医嘱栏内红线下正中用红墨水笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“分娩后医嘱”，然后在其下方开写新医嘱。 （一）长期医嘱单书写要求 （4）凡长期医嘱调整项目较多时需重整医嘱。重整医嘱由医师执行，在原长期医嘱下面画一条红线，在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱”，在日期时间栏内注明当天日期、时间，再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医嘱转抄，护理常规、护理级别、饮食、病危等医嘱重整在前，其他按原日期、时间的排列顺序转抄。抄录完毕核对无误后，由重整医嘱的医师和核对护士共同签全名。 （5）患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后一项医嘱下画一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。 （6）补记医嘱，口头医嘱执行后的补记，要在“时间”栏内填写补记的时间，“医嘱”栏内写“补记医嘱”字样，将需要补记的医嘱逐条按原下达时间填写在相应的栏内。“执行时间”填写实际的执行时间。 （7）长期备用医嘱每执行一次，在临时医嘱单及护理记录单上做好记录。 （二）临时医嘱单书写要求 1、医师下达临时医嘱后，转抄护士、执行护士在相应栏签名，记录转抄时间、执行时间。 2、临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名，每页取消不超3处。 3、临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的5分钟内执行。普通临时医嘱在医嘱开出时间的10min内执行。 4、药物过敏试验结果应使用红色水性笔填写（+）、蓝色水性笔填写（-），并分别签全名。 5、临时医嘱中出院医嘱执行时间签医嘱下达的时间。 6、注明：临时医嘱的执行时间为医嘱的审核时间，护理记录的时间为真实的执行时间。 六、护理记录单书写内容及要求 护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。护理记录单分为：一般护理记录首页、一般护理记录单、重症护理记录和手术护理记录。 （一）护理记录首页书写 1、护理记录首页适用于新入院患者，必须在患者入院后12小时内完成。 2、按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“√”。 3、护理记录首页书写要求 （1）填写眉栏各项要字迹清楚、内