人的表现-差错管理.doc

飞行运行讲解教案 人的表现 差错管理 I. 引言 随着飞机系统的可靠性越来越高，人的表现成了了飞行安全关注的焦点区域。各种各样的人为差错经常被指为事故征候和事故的因素。 航空公司的安全管理部门在以安全报告和飞行数据监控等方式对公司的安全情况进行监控时，发现有人为差错，甚至还有违规行为。 仅仅依靠信息和培训是无法让一个人或一个组织机构不出差错的。只有通过一些具体的改进措施来降低差错的概率和后果的严重程度使情况得到改善。 本飞行运行讲解教案的目的是： . 让读者熟悉人为差错和违规的关键概念； . 引导读者在差错和违规管理方面找出多种解决方案。 本讲解教案从组织层面进行探讨。换句话说，就是要帮助安全管理人员、训练管理人员和其他相关人员，在他们的组织机构内建立对差错和违规进行最有效地系统化管理的方法。尽管本讲解教案也会在个人层面上涉及某些差错管理的想法，但其主要目的并不是在这里为飞行员提供新的威胁和差错管理的技术，而是试图减少他们在运行中所需面对的威胁的数量和严重程度。 II人为差错和违规的定义 II.1 差错和违规 在日常用语中，“差错”一词有着广义的含义。为了对这个题目进行更加详尽的讨论，需要更急精确的定义。以下使用的分类与JAMES REASON的定义是一致的。 差错是故意的行为，但却未能达到期望的结果。 差错只能够与带有明确的意图来实现特定目标的行为相关联。因此，不可控制的运动，例如：条件反射，是不被当作差错的。按照定义，差错本身不是故意的，但原先计划的行为必须是故意的。此外，在以上定义中有一个假设，那就是结果不由行为者控制能力以外的因素控制。 违规是故意的行为，它违反了已知的规则、程序或标准。 差错与违规之间的本质区别在于，违规是故意的，而差错则不是。换言之，实施违规行为是一个清醒的决定，而不管人们如何想办法避免差错，差错仍然发生。关于故意违规以及无意间违规（因某人不知晓规定而违规）的理论案例不属于本讲解教案讨论的范畴。 因此，我们应该认识到，在我们所讨论的范畴内，当一个人实施违规行为时，他并不希望得到一个通常会因为违规而得到的严重的负面结果，恰恰相反，他会真诚地认为，尽管他实施了违规行为，但情况仍将处于可控范围之内。 值得注意的是，在很多领域，甚至在航空领域，都在广义地使用“差错”一词，覆盖了差错（见本文定义）和违规两者。 差错也可被进一步划分为以下几个种类： . 失误和遗漏是指未能执行希望的行为。 失误是指未按计划实施的行为，而遗漏则是记忆的问题。例如，本该操作起落架手柄（期望的）而误操作了襟翼手柄是一个失误，而忘念检查单则是遗漏。 . 错误是指行为计划出现了问题。即使正确地执行了计划，也不可能达到期望的结果。 导致错误的计划可能是有缺陷的（一无是处），计划虽好但不恰当（用错了地方），拙劣的（有副作用）或危险的（增加了风险）。 图1对定义的概念进行了归纳。 图1 对差错和违规的总结 II.2 表现水平 不同差错类型通常与所谓的表现水平相关。在任一时间点上，一个人通常会同时执行好几个任务。例如：飞行员可能一边手保持操纵飞机（看仪表、分析情况、给飞控系统进行输入），一边回答PNF念的检查单，同时还要注意收听无线电。为了能够同时执行多个任务，尽管人的注意力资源很有限，但人的认知能力却使人能够以最小的注意力完成熟悉的任务并且还可以自动完成非常熟悉的任务。 这种能力按照Rasmussen的模型被分为：基于技术的、基于规则的、基于知识的表现水平。下面简单介绍一下Rasmussen的模型。 在正常熟知的环境下应用已经掌握的程序化的技能属于基于技术的表现。 举例 – 基于技术的表现 在人工飞行时，一名有经验的飞行员是不需要专注在侧杆和油门杆的例行操纵上的。这些例行动作已经变成了自动的“程序”，是可以在飞行员把精力放在其他事情上的时候完成的，特别是涉及朝哪里飞的时候。 按照表现水平的树系结构，下一个等级是基于规则的表现。在基于规则的表现中，相关人员将面临必须把精力放在做出决策或拿出解决方案的情况。不过，所面对的情况是熟知的，相关人员是经过应对这种情况的训练的。因此，一旦证实了是这种情况，相关人员可以很容易地应用已知的解决方案并继续完成最初的活动，通常会返回到基于技术的表现水平。“基于规则”这个名称反映出存在已经掌握的解决方案，可以按照“如果 -- 就 --”的“规则”应用到具体的情况中，不一定是经典情况下的规则，即：规章和标准。 举例 – 基于规则的表现 在无其他飞机的空旷滑行道上进行例行滑行时，可能因一个动物突然跑到飞机前面而收到干扰，要求瞬间的注意，对情况进行分析并就所需采取的行动做出决定。这是什么动物？它离我多远，它朝哪里去？是否有飞机受损的危险？是否应减速、停下来、还是继