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伤亡事故管理安全主任培训班 第十五章 伤亡事故管理 事故的致因理论 事故分类 事故报告程序 事故调查分析 事故的处理、批复与结案 案例分析 事故致因理论 基本概念 危险：一种（或一组）潜在的条件（或状态），当它受到激发时就会变为现实状态（显现）从而导致事故，造成损失和伤害。 危险由潜在状态变成现实状态必须受到“激发”。 危险是事故的前奏。 危险根据其后果的严重程度分级。 危险性：对系统危险程度的客观描述。 危险概率：发生危险的可能性。（定性或定量表示）。 危险严重程度：由最终发生伤害、职业病、设备财产或对环境危害的程度所定义。 安全 狭义“安全”（劳动安全或职业安全）：不发生人员伤亡和（或）设备财产损失 劳动卫生（职业卫生）：不发生职业危害。 事故：意外的变故或灾祸。 狭义安全方面定义的事故：突然发生的，使系统或人的有目的行为受到阻碍，以致暂时或永久停止的违背人们意愿的事件。 事故与危险关系定义的事故：一种动态过程，它始于危险的激化，并以一系列事件按一定逻辑顺序流经系统而造成的伤害或损失。 危害：危险与不良环境的统称。 风险：未来随机事件的可能的损失。 事故的范畴 伤亡事故：职工在劳动过程中发生的人身伤害（伤害）、急性中毒（中毒）。 伤亡事故分为因工伤亡事故和非因工伤亡事故。 无伤亡事故：没有造成伤亡的事故。如果同时没有造成财产损失，则称为险肇事故或未遂事故。 事故法则：1：29：300 事故的特征 事故的普遍性 事故的因果性 事故的偶然性 事故的必然性 事故的突然性 事故的潜在性 事故的低频性 事故的危害性 事故的可预防性 事故致因理论的概念和目的 事故致因理论的概念：从大量典型事故中概括出来的对事故发生原因的规律性的抽象阐述。 事故致因理论的目的：最终找出共同的和普遍的规律性，对事故进行定性和定量分析，为预防事故，改进安全管理工作提供科学的、完整的依据。 事故致因理论的意义 从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理理论基础，为安全管理实践指明正确方向。 有助于指导事故的调查分析，帮助彻底查明事故原因，预防同类事故再次发生。 有助于推进安全科学新学科在安全管理中的运用，搞好系统安全分析，风险评价和事故预测。 有助于从定性的物理模型向定量的数学模型发展。 增加安全管理知识，丰富安全教育内容，提高安全管理水平。 第二节事故因果理论 事故因果类型 连锁型 多因致果型 复合型 多米诺骨牌理论 海因里希的多米诺骨牌理论：伤亡事故是一连串事件，按一定顺序，互为因果，依次发生的结果。 多米诺骨牌理论的计算 以A0代表发生伤亡事故的概率，A1~A5是五个骨牌代表的事件发生的概率。 要发生事故必须所有骨牌都倒下，故发生伤亡事故的概率是 A0= A1*A2*A3*A4*A5 A1~A5这五个事件都小于1，所以事故发生的概率A0远远小于1。 当抽去一个骨牌后， A1~A5中有一个必然为零，所以伤亡事故发生的概率A0也就为零；即伤亡事故不会发生了。 多米诺骨牌理论的不足：把事故致因的事故链过于绝对化。而且，各骨牌之间的连锁不是绝对的。 此理论对于全面解释事故致因是过于简单的。 关于物的系列的事故模型 第一种简单模型：起因物作为事故起源而导致事故发生的物体、物质或环境。致害物是直接作用于人体引起伤害及中毒的物质或物体。 第二种简单模型：起因物导致了事故现象1的发生，但并不引起伤害。由事故现象1产生致害物导致了事故现象2，与人体接触后发生伤害。 第一种复杂模型：起因物导致致害物1，发生事故现象1，与人接触后导致伤害，同时还引发致害物2发生事故现象2，再次造成人员伤害。 第二种复杂模型：起因物1导致事故现象1，然后引发起因物2，又引发事故现象2导致致害物，最后导致事故现象3在与人接触后导致伤害。 第三节 能量转移论 能量转移的概念 能量会对人体造成伤害，没有能量就没有伤害。 美国的哈登(Haddon)提出：人受伤害的原因只能是某种能量向人体转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。 能量按形式可分为：动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能。 能量转移引起的第一类伤害：由于施加超过局部或全身性损伤阈值的能量产生的。 能量转移引起的第二类伤害：由于影响局部或全身性能量交换引起的伤害。 能量转移论的要点：在一定条件下，某种形式的能量能否产生伤害，造成人员伤亡事故取决于： 人所接触的能量的大小 接触时间的长短和频率 力的集中程度 能量转移论分析基本方法： 确认系统内的所有能量源； 确定可能遭受该能量伤害的人员及严重程度； 明确控制该能量不正常或不期望转移的方法。 运用能量转移论注意不要忽略外部能量对系统的影响。 能量转移论的优点： 把各类能量对