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申请编号 （地区简称 ）( 年度 )第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位（盖章） 申请日期 中华人民共和国卫生部制  填 写 说 明 1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定； 3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。 6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。  医疗卫生机构名称（盖章） 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√） □ 医用加速器治疗 □ 质子等重粒子治疗 □ 钴-60机治疗 □ 后装机治疗 □ 深部X射线机治疗 □ 敷贴治疗 □ 其他放射治疗项目 □ 核医学□ PET影像诊断 □ SPECT影像诊断 □ γ相机影像诊断 □ 骨密度测量 □ 籽粒插植治疗 □ 放射性药物治疗 □ 其他核医学诊疗项目 □ 介入放射学□ DSA介入放射诊断 □ 其他影像设备介入放射诊疗 □ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断 □ CR、DR影像诊断 □ 牙科X射线影像诊断 □ 乳腺X射线影像诊断 □ 普通X射线机影像诊断 □ 其他X射线影像诊断 □ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗卫生机构批准书》 □ 卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 　□ 放射诊疗人员一览表及其任职资格证书 □ 放射防护与质控设备清单 □ 建设项目竣工验收合格证明文件 □ 放射防护规章制度和放射事件应急预案 □ 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别（个数） 甲级 □ （ ） 乙级 □ （ ） 丙级 □ （ ） 密封型放射性同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量 日 期 生 产厂 家 所在场所 含密封源 装置 编号 装置 名称 型号 生产厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测 量日期 审核机构意见 审核机构(盖章)