武汉市中心医院血管外科何涛.ppt

* 武汉市中心医院血管外科 何涛 PAD腔内治疗历史 1964年Dotter和Judkings使用同轴导管扩张动脉狭窄 1969年Dotter 首先提出支架的概念 1983 年Cragg 和Dotter 等首先报告在猪的动脉内置入血管支架 1984 年Mass 报道了使用金属不锈钢圈制成的自膨式双螺旋形内支架 1985 年Wright 和Palmaz 分别报道了用不锈钢丝制成的自膨式Z型内支架和由不锈钢丝编织成的球囊扩张式网状管形内支架 1986 年第一例自膨式钴铬合金支架应用于临床，从此开创了一种全新的治疗血管病变微创方法 PAD术后再狭窄情况 再狭窄与闭塞一直是影响血管腔内治疗远期效果的重要问题之一 股腘动脉PTA中期通畅率更低 术后1年再狭窄率40~60％ 10 cm以上的股浅动脉病变PTA，1年RS超过70％ 镍钛合金支架问世以来，支架置入12个月后出现的支架内再狭窄(ISR)中，狭窄程度50％的再狭窄仅占全部ISR的54～68％ 再狭窄机理 球囊术后的再狭窄 血管的弹性回缩 血栓形成 细胞增殖 血管的再塑型（remoderling） 支架术后的再狭窄 支架与动脉壁接触部位的内膜过度增生 血栓形成 再狭窄病理发展过程 血栓形成期： 发生于血管成形术后的1-12小时之内 炎症期： 发生在术后即刻，约可持续7天左右 血管平滑肌细胞（VSMC）增殖期 术后24小时VSMC即开始增殖，7-14天达高峰，可持续1-2个月 基质大量形成期： 治疗后1-2周即开始有基质的形成，在3个月后达高峰，可持续1年 血管再塑期： 中层VSMC的内膜下迁移、增生、肥大 细胞外基质聚积和纤维化 细胞的重排 壁腔比例和几何形状的改变 再狭窄过程是一个血管对损伤的反应过程 是新生内膜增生与血管重构的过程 再狭窄判断标准 评价再狭窄的方法 临床表现 动脉造影-随访时管腔狭窄程度 ≥ 50％ 动脉血管内超声检查 再狭窄高危因素-患者特征 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟 缺乏运动 心理压力 再狭窄高危因素-血管特征 血管直径 PTA-直径小于3.0 mm Stent-直径小于6mm 靶血管狭窄程度 术前狭窄越严重再狭窄率越高 治疗所获得的管腔越大，再狭窄率越低 病变特征 病变长度、部位、钙化及CTO 再狭窄高危因素-技术因素 球囊大小、性能、充盈压的高低 球囊扩张次数和扩张时间 球囊加压和减压方式 支架选择 释放方式 再狭窄的防治 基础疾病的控制——血压、血糖、血脂 抗血小板及抗凝药物的使用 药物涂层支架及球囊的使用 抗血栓作用--携带肝素、磷酸胆碱、碳化物等 抗增殖作用--携带雷帕霉素、紫杉醇、抗炎剂等 新型材料的支架 壳聚糖材料支架 可降解的多聚复合物支架 球囊扩张+导管溶栓 王** 女 81岁 PAD腔内治疗术后2年，症状复发2月 CTA见支架内闭塞 支架内PTA UniFuse导管溶栓 内膜旋切实例 黄** 男62岁 2型糖尿病 PTAS术后2年，症状复发半年 腔内斑块切除 支架治疗实例 姜** 男67岁，脑梗塞后遗症 2型糖尿病 下肢PTA术后9月，症状复发3周 DSA显示股浅动脉多节段狭窄 PTA+Stent 术前及PTA术后3月、9月 PTAS ISR is the Achilles heel of the current SFA treatment Viabahn Kazemi等报道Viabahn覆膜支架治疗20例肢体的ISR的1年通畅率为65％； Angel等报道27例经Viabahn覆膜支架治疗激光斑块切除后的ISR，18个月后通畅率为52％。 The Reline Trial: 74.8 % （39） vs p0.001 28.0 % （44） 药物洗脱支架(DES) 2009年开始进行的Zilver PTX临床试验支持应用DES治疗ISR Zilver PTX 67.6% p 0.01 45.5% Optimal PTA + BMS More than 900 cases enrolled 涂药球囊(DEB) 若干临床研究表明DCB对ISR患者治疗安全有效 DEBs: Far from a cure-all , but another tool in the box 52.6% (PTA) 90.8% (DEB) (p = 0.0001) FAIR Drug Eluting Balloon vs. PTA for Superficial Femoral Artery In-Stent Restenosis Freedom from TLR *