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江苏医保动态 第 二十一 期 （总六百壹拾肆期） 江苏省医疗保险基金管理中心 Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center 2015年12月16日 省厅出台建立城镇基本医保经办机构与 医疗机构和药品医疗器械生产流通企业 谈判协商机制的指导意见 为推进深化医药卫生体制改革，完善医疗保险制度，发挥医疗保险对医疗服务和药品、高值耗材费用的激励约束作用，促进医疗保险制度的健康可持续发展，省人社厅、财政厅、卫计委、食品药品监督管理局、物价局联合印发《关于建立城镇基本医疗保险经办机构与医疗机构和药品医疗器械生产流通企业谈判协商机制的指导意见》（苏人社发[2015]388号），明确提出建立医保经办机构与医疗机构和药品医疗器械生产（流通）企业谈判机制。 《意见》所指的谈判机制，是指医保经办机构与医疗机构或药品医疗器械生产（流通）企业在城镇职工、城镇居民基本医疗保险制度的实施过程中，依据相关规定和市场经济规律，就医保费用支付方式和标准及医疗服务内容、标准和质量要求等内容，通过沟通磋商协调医、患、保、药等各方利益而遵循的谈判原则、谈判方式，达成谈判协议等一系列规范的总称。 《意见》指出，通过建立谈判机制，旨在切实保障参保人员待遇，加强和完善基金预算管理，在以收定支、收支平衡、合理结余的原则下，调动定点医疗机构规范医疗行为的主动性、积极性；发挥市场机制对医药资源配置的基础性作用和医保团购优势，促进药品医疗器械生产（流通）企业主动降低价格，争取参保人员基本医疗保障利益最大化。力争到2017年，全省医保经办机构与医疗机构基本建立平等互利、公平透明的谈判协商机制。 为规范有序的推进谈判工作，谈判机制明确了以下四方面内容。一是谈判主体。一方是医保经办机构，另一方是具有法人资格的医疗机构及建立法人治理结构的紧密型医疗联合体（医疗集团）或药品医疗器械生产（流通）企业。谈判由医保经办机构牵头实施，谈判双方派出主要负责人或主要负责人委派的代表参加谈判。二是谈判主要内容。医保经办机构与医疗机构或药品医疗器械生产（流通）企业进行整体购买医疗服务、药品医用耗材的协商谈判，签订相应医疗保险协议，约定双方的权利和义务。1.医疗机构：围绕《基本医疗保险医疗机构服务协议》条款进行谈判，重点协商医疗费用总额控制指标、医疗费用付费方式、各种支付方式不同支付标准及结算时间等；对医疗服务考核评价的方法、激励约束措施等。2.药品医疗器械生产（流通）企业：根据医保基金承受能力，遴选用量大费用高、对医保基金和参保人员负担影响较大药品和高值低耗、低值高耗医用材料等进行谈判，重点协商医保支付标准、支付限定范围、供货保障以及过度供给行为防控措施等。三是谈判程序。1.谈判前准备。根据谈判内容不同确定谈判协商关键要素：医疗机构年度总额、医疗机构支付结算方案、药品和医用耗材团购价格区间。2.谈判时间。医保经办机构与医疗机构间谈判原则上为每个医保结算年度结束后1-2个月内进行。药品医疗器械生产（流通）企业谈判根据基金使用及市场运行情况适时约定。3.实施谈判。谈判可采取集中式或一方对多方、一方对一方谈判方式，双方陈述相关情况，并就具体协议条款及重点协商内容进行沟通，直至达成共识。有条件的地区，也可积极探索按级别、类型将医疗机构分成若干组，通过医疗机构推举代表或发挥医疗卫生行业协会作用等进行组间和组内讨论，促进定点医疗机构间公平竞争。4.签订协议。医保经办机构和医疗机构或药品医疗器械生产（流通）企业法定代表人签订相应的医疗保险服务协议。谈判协议原则上一年一签。5.违约及争议行为处理。双方在协议执行过程中发生违约行为的，可通过约谈、拒付费用、暂停结算限期整改、提交行政部门协调及终止协议；发生争议的，通过双方协商，难以解决的依法申请行政复议或提起行政诉讼等途径解决。四是加强监督。由人社部牵头，会同卫生计生、财政、价格等部门建立谈判监督机制，通过行政监督、审计监督、社会监督等对谈判双方履行协议的情况实施经常性监督。 建立谈判机制是贯彻落实国家、省深化医药卫生体制改革，完善城镇基本医疗保险医疗保障制度的一项重要举措。各地人社、卫生计生、财政、价格等相关部门要通力合作，积极配合，建立完善的谈判监督机制，并做好定期评估、宣传引导工作，促进谈判机制健康运行。 （省医保中心） 省厅建立医师基本医疗保险服务管理制度 为加强基本医疗保险服务管理，规范定点医疗机构医师医疗服务行为，切实保障广大参保人员的基本医疗需求，省人社厅和卫计委联合印发了《省人力资源社会保障厅 省卫生和计划生育委员会关于建立医师基本医疗保险服务管理制度的通知》（苏人社发[2015]369号），明确了医师基本医疗保险服务管理制度的主要目标