浙江省心脑血管病防治研究中心唐新华.ppt

浙江省心脑血管病防治研究中心 唐新华 项目基本结构 参加疾病管理项目的四个小区的人群基本情况 高血压患者 99％知道自身的血压达标值 对高血压的药物治疗原则有较好的认识 高血压服药率的变化 新老高血压患者干预前后服用高血压药物情况的变化 高血压患者服用高血压药物方法的改变 药物服用对高血压患者血压的影响 患者平均血压的变化 患者不良生活行为的改变 高血压患者接受健康教育和阅读健康资料 社区工作人员认为“疾病管理”提高高血压患者自我管理能力和促进社区工作 社区卫生服务中心工作人员认为“高血压疾病管理” 在四个方面效果非常显著 患者眼中的“高血压社区疾病管理” 72.6%到社区卫生服务中心就诊 选择社区医院就诊的患者更节约时间 选择社区医院就诊患者的诊疗平均费用更低 高血压社区疾病管理的实施 流 程 效果评价指标 高血压社区疾病管理计划 设定目的/目标 方法/方式 观察/干预内容 (便捷/合理) (频率、时间、强度) 连续观察/干预 纠正偏差 收集信息 (及时/有效) (准确/及时) 实现目的/目标 目 标 阶段性目标 阶段性目标 : 时间 知晓内容 服药率 控制率 第一个月 健康血压水平、个人理想血压值 第二个月 自身存在的高血压危险因素 60% 第三个月 所服用的药物是否属于降压药 所服用降压药的种类， 80% 20% 第四个月 能够尝试对自身存在的至少1项 危险因素进行行为或生活习惯调整 知道所服降压药物的主要副作用 90% 40% 第五个月 至少1项危险因素程度正在下降 90% 60% 第六个月 至少1项危险因素程度继续下降 90% 60% 疾病管理后“三率”发生变化 干预社区与对照社区 收缩压数值的差别是有统计意义的 不同级别收缩压的变化 舒张压数值的差别是有统计意义的 不同级别舒张压的变化 胆固醇，甘油三酯，血糖没有得到控制 吸烟率显著下降 饮酒率显著下降 摄盐多的比例显著下降 运动变化情况显著 BMI的数值还是高于正常值 干预组和对照组，高血压患者危险因子变化 干预组和对照组，高血压患者体格状况和实验室指标的变化情况T检验 结论 问题和挑战 健康管理专员角色是否能作为独立的社会职业分工 DMaP项目模式如何与现行社区医疗资源整合，尤其是如何更好地发挥责任医生团队、健康管理专员和公共卫生协理员的协同工作效应尚待进一步探索 如何宣传和普及现代疾病管理知识和意识，将DMaP模式纳入高血压社区防治的日常工作，将积极的项目效果和先进模式延续下去 报告内容 目的和目标 样本基本情况 高血压疾病管理计划 高血压疾病管理结果 满意度调查 结论 目 的 提高“三率” 高血压的知晓率、治疗率和控制率， 提高二个意识 提高社区人群的健康意识和自我管理意识，培养健康生活方式， 探索高血压社区疾病管理模式 为政府对社区健康及高血压疾病管理政策的推广提供依据 血压值正常: 基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。