清华大学实验动物研究及使用计划（animalprotocol）(201510.doc

清华大学实验动物研究及使用计划（Animal Protocol）（201510版） 此处供使用 研究计划编号 批准日期 终止日期 为节省审批时间和节约纸张，请首先e-mail本申请书电子版至清华大学实验动物使用管理委员会（IACUC）邮箱（lac@biomed.tsinghua.edu.cn）。 接收后将由IACUC秘书进行格式审查，假如符合要求，将递交给IACUC委员会所有申请学科成员进行审阅。IACUC秘书将收集修改意见反馈给申请者。全部审阅过程至少需要2周。 研究计划被批准后，PI签字后正式生效。请递交一式一份纸质版实验动物中心1182房间。 □初次申请 □3年复审，请填写已有的研究计划号：（ ） Protocol标题： PI： 院、系： PI E-mail： PI办公室电话： 实验室地址： 列出在本计划中所有动物实验操作人员： 姓名 动物上岗证号 手机号码 E-mail 在此申请中的职责 注：职责可辅助操作小鼠管理等列出每个人相对于职责，已有的实验经验和资格 研究或教学的目的： 以一般非生物医学背景人员为对象，简述研究目的，以及对人类或动物的健康与解决的科学问题。一般只需要以非科学术语描述做什么以及做这个实验的必要性。 危险试剂或感染性试剂： □本计划不使用任何有害物质 □本计划使用有害物质，假如使用 危险试剂的使用需要取得清华大学生物安全委员会的认可。危险试剂包括下列几个范畴： □1. 放射性性物质 □2. 致癌物/致突变物 □3. 感染物质 □4. 重组DNA □5. 肿瘤等细胞系 □6. 组织或抗血清 □7.其他有害物质 1.请详细描述具体的试剂名称、拟使用剂量，以及给药或使用方式： 名称 剂量 给药途径 给药频率 2. 请详细描述对人或动物的潜在毒性、并简述安全操作和处理受污染动物及材料的方法及程序： 需求动物信息： 动物种类：□兔 □豚鼠 □大鼠 □小鼠 动物品系： 性别 年龄（日/周龄）或（和）（克） 使用动物数量（只），按种类及年度填写： 年度 第一年 第二年 第三年 种类 数量 拟申请笼位数：拟饲养房间： 预计开始时间： 预计结束时间： 动物来源： □清华动物平台统一采购（□维通利华 □华阜康） □国内其他饲养繁殖单位，单位名称： □国外引进，具体单位名称： 其他需说明事项： 疼痛（Pain）或紧迫（Distress）反应的级别评价及预防与减轻 1. 疼痛或紧迫反应的级别评价（参考美国农业部（USDA）分类标准） □ USDA- C类 -实施实验的动物没有疼痛、紧张或轻微或一过性的疼痛、紧张 □ USDA- D类 -实验过程中有疼痛和紧张，但实施合适的麻醉、镇痛、镇静措施 □ USDA- E类 -实验过程中有疼痛和紧张，但麻醉、镇痛、镇静的应用会影响实验结果 2. 预防与减轻疼痛或紧迫反应的措施： 麻醉剂名称 剂量 给药途径 给药频率 镇静剂名称 剂量 给药途径 给药频率 是否有更好的避免疼痛或紧迫操作的方法：□是 □否 请说明 是否存在禁食、禁水（手术前的禁食除外） □是 □否 假如是，请说明禁食、禁水的时间长度： 存在单笼饲养：□是 □否 ，请说明动物环境，如何满足动物的社会性需求。 实验设计和动物实验操作步骤： 动物安乐死的标准 是否存在存活或非存活性手术：□是 □否，请内容 手术执行地点和手术操作者 楼号 房间号 手术者 手术后照料者 详细描述整个手术相关内容 实验结束后安乐死的方法或其它处置方法： 请的处置方法。如使用化学试剂,请说明剂量及给药方法。 □CO2（大鼠、小鼠、豚鼠推荐使用，设备在中心114房间） □麻醉过量致死（兔推荐使用）** □颈椎脱臼致死* □麻醉后放血致死** □其他*** *不推荐采用颈椎脱臼安乐死，假如必须采用，请说明科学必要性： **请说明麻醉剂名称，使用剂量、频率以及给药途径： ***请详细说明如下： 研究特殊要求或需求：□是 □否，请内容 若由于特殊实验设备（或其他因素）而需要带实验动