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熊旭东上海曙光医院GICU2013.6于天津 实例讨论分析 发热伴气促5天 男性，58Y。 主诉：反复蛋白尿40余年，发热伴气促5天。 2.21患者出现乏力，T 39.8℃，伴气促，咳嗽咳痰，无寒战。 外院就诊，查血常规：WBC?11.0×109/L，N?87.2％，RBC?4.96×1012/L，Hb?148g/L，PLT?113×109/L。肌酐180mmol/L；尿素8.3mmol/L。 胸部CT平扫 “肺部感染” 。 2.25转入我院 WBC 8.30×109/L，N 85.7%；C反应蛋白 96.0mg/L；肌酐 480umol/L； 血气分析： PH 7.256， PaO2 41.20mmHg，PaCO2 44.30mmHg，BE -7.70mmol/L； 胸部CT：两肺渗出性病变。 转入ICU 神志不清，瞳孔0.25cm，对光反射差，呼吸急促，口吐血性泡沫，全身皮肤紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音和湿罗音； 血气分析：PH 7.216，PaO2 40.50mmHg，PaCO2 61.30mmHg，BE -4.70mmol/L，SaO260.60%； 气管切开机械通气。 2.27病情 讨论(1) 根据现有的资料，应考虑哪些可能的临床诊断？ 诊断依据是什么？ 还需要做哪些检查？ 目前应做哪些针对性治疗？ 初步诊断 不明原因重症肺炎 ARDS 脓毒性休克 急性肾损伤/肾衰竭 重症肺炎的诊断标准 出现意识障碍； 呼吸频率≥30次/min； 呼吸空气时，PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300mmHg，需行机械通气治疗； 动脉收缩压＜90/60 mmHg；并发脓毒性休克； X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50％； 血尿素氮＞7mmol/L，少尿，尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗。 重症社区获得性肺炎的病原学 金葡菌肺炎特点 常发生在有基础疾病者、儿童或年老体弱者； 全身中毒症状重，起病急骤，病情发展迅速，寒战、高热（39~40℃），常并发循环衰竭； 身体其他部位可有化脓性病灶，如疖、痈等； 肺实变体征。 嗜肺军团菌肺炎特点 主要发生于细胞免疫功能低下，如糖尿病、恶性肿瘤、器官移植、肝肾衰竭者； 典型患者亚急性发病，可有发热，常高达39℃ ，呈弛张热；畏寒、寒战和肌痛，并有肺部和肺外表现。呼吸困难可达36％ ～94％； 影像学主要表现为迅速进展的非对称性、边缘不清的肺实质性浸润阴影，呈叶或段分布，下叶多见，早期单侧分布，继而涉及两肺。50％发展为大叶性肺炎，1/3合并胸腔积液，部分患者有肺脓肿和空洞。 病毒性肺炎特点 引起肺炎的病毒不多，其中以流感病毒为常见，其他为副流感病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇病毒、艾可病毒等； 病毒性肺炎可散发流行或爆发。患者多为儿童，成人相对少见； 免疫缺陷的患者发生病毒性肺炎时，其病情往往比较严重，有持续性高热、心悸、气促、紫绀、极度衰竭，严重者发生ARDS； 甲型H1N1/H5N1/H7N9流感。 侵袭性真菌肺炎特点 隐球菌肺炎 由新型隐球菌引起的亚急性或慢性肺部感染。广泛存在于土壤和鸽粪以及寄生于人呼吸道内，以呼吸道途径进入人体。主要侵犯中枢神经系统、皮肤和肺，以条件致病菌发病为主； 如没有免疫缺陷综合征史，没有鸟禽接触史，临床症状较轻，仅有不同程度的咳嗽、咳痰、气喘、 胸背痛和低热。 隐球菌肺炎影像学 乳胶凝集试验 乳胶凝集试验是对新生隐球菌荚膜多糖抗原的免疫学检测，不仅可以辅助诊断深部隐球菌病； 同时可以半定量测定血清、脑脊液、支气管肺泡灌洗液和尿液中隐球菌可溶性抗原，对判断药物疗效、监测病情转归和预后有提示作用。 1:8以上为阳性，敏感性93%~100％，特异性93%~98％ 乳胶凝集试验灵敏度与特异度 王露霞，等. 检验医学，2008(23)1 : 55-57 讨论(2) 隐球菌肺炎的治疗？ ARDS的机械通气原则？ 急性肾损伤/急性肾衰竭的处理？ 如何抗休克？ 治疗经过 泰能 0.5 q8h 舒普深 3.0 q8h +美满霉素 大扶康 0.2 q12h 至今 机械通气（PEEP 16cmH2O） CRRT 多巴胺（16μg/kg/min） 隐球菌肺炎的治疗 美国胸科学会肺部真菌感染治疗指南指出：对于免疫健全患者，初始予氟康唑400 mg/d治疗，临床改善后减至200 mg/d，维持6个月(A II)； 或予伊曲康唑400 mg/d 6个月(B II)； 若有大块性病变或药物治疗后病灶不消退．建议有选择地行外科切除。 急性肾损伤的处理 AKI诊断标准 48h内血肌酐上升26.5μmol/L或较原来水平增高50%；