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现代社会保障概论 上海政法学院社会学与社会工作系 主讲教师：吴鹏森教授 第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的产生与发展 二、医疗保险的制度类型 三、医疗保险的运行体系 四、医保制度与医药体制的改革动向 一、 医疗保险的产生与发展 1、医疗保险的性质与特点 医疗保险又称为疾病保险或健康保险，是指国家通过强制性社会保险筹集医疗资金，保证劳动者或全体公民在患病或非因工负伤治疗期间，能够获得必要的医疗服务(或医疗费资助)和疾病津贴的一种制度。由于各国医疗保险制度类型的区别，参保人员在患病享受医疗保险时，通常有两种不同的具体做法：一是由国家主持的医疗机构为参保人员提供免费或低费的医疗服务；一是由参保人员自己先到有关的医疗机构就医，然后由医疗保险部门报销相关的医疗费用。同时，在实施医疗保险的国家，参保人员在生病期间通常还能享受不同程度的疾病津贴。 生老病死是每个人都经历的生命历程，在人的一生中，总是离不开健康与疾病，战胜疾病，拥有健康是每个人都有的美好愿望。但是，人的生理机能是非常脆弱的，绝大多数人都无法摆脱疾病的困扰，灾难和不幸常常伴随着人们。由于疾病的发生具有不确定性，一旦灾难降落到某个具体的人身上，单个人往往无法承担这些疾病的袭击，因此，通过建立医疗保险制度，让人类作为一个整体来共同承担疾病风险，无疑是一种最经济、最公平、最有效的办法。 预防疾病只是医疗保险的一种直接的低层次动机，建立医疗保险制度目的更在于保护国民的健康，不断提高国民的健康水平。根据世界卫生组织(WHO)的健康定义，“健康不仅是没有疾病，而且是一中生理的、心理的和社会适应能力的完好状态”。美国医疗卫生学者戴维斯(Karen Davis)认为，现代医疗保险的目的主要有：(1)国民可就近得到医疗服务；(2)消除国民医疗服务经费障碍；(3)限制医疗费用的高涨；(4)国民应享有公平的保险给付；(5)医疗措施要能得到病患与医疗供养者的满意；(6)医疗品质要能提升。世界许多国家都提出了自己的理想的健康照顾(health care)目标，发达国家提出的健康照顾目标的原则有：第一，就近性原则，在提供医疗服务中，应在时间、地点和设备等方面为接受治疗的人提供最大的方便；第二，整体性原则，提供的医疗服务应具有完备性，从各个科别、预防保健、康复、药品等环节为病人提供整体性的服务；第三，效率性原则，为国民提供健康照顾服务，特别是在涉及意外和紧急病情时，能够提供紧急救护；第四，高质量原则，必须不断提高医疗水平，为病人提供良好的医疗设施和优质的医疗服务。 医疗保险是现代社会保险制度的重要组成部分。与其他社会保险项目相比，医疗保险具有如下特点： 1、普遍性。医疗保险的对象是全体劳动者或全体社会成员的健康。每个人都会遇到疾病风险，这是除年老以外，人生最普遍发生的风险之一。现代社会医疗保险已经从单纯的疾病保险扩大到整个国民的健康保险，因此其普遍性特征更为明显。 2、复杂性。医疗保险是最复杂的社会保险之一，关键在于它涉及到当事方多，如医方、患方、药方、保方等等，医疗保险通常是四方联动的关系。由于涉及的当事方多，矛盾就特别复杂。 3、互济性。疾病对于每个人的风险性来说，就在于它的不确定性。每个人都可能生病，但每个人生病的实际情况是不同的，特别是生大病的比率很少，这与人人都会年老的风险完全不同。在这种情况下，人人参加社会医疗保险的互济性功能特别突出。 2、医疗保险的产生和发展 医疗保险制度起源于欧洲。早在古希腊、古罗马时代，就有专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，由“行会”来筹集互助资金，对会员中患病者予以资助，以帮助他们渡过难关。至 18世纪末、19世纪初，这种“行会”互助医疗在欧洲已相当普遍。 现代医疗保险制度诞生于德国。1883年德国俾斯麦政府颁布的《疾病保险法》是世界上第一部疾病保险法。该法以强制性的方式要求工资收入低于一定数额的工人必须参加医疗保险。规定对全体工业劳动者统一实行疾病保险制度，医疗保险费按工资的一定比例，由劳动者缴纳 2／3，雇主缴纳1／3。对于参加保险的劳动者，患病时医疗费和药费均实行免费制，医生与病人的关系是一种非金钱关系。继德国之后，奥地利、捷克于1888年、匈牙利于1891年、丹麦于1892年、比利时于1894年、卢森堡于1901年、挪威于1909年、英国、瑞士、爱尔兰于1911年、意大利、俄罗斯等于1912年、法国于 1928年等都相继颁布立法实施了医疗保险制度。1922年，日本在亚洲首先通过了《健康保险法案》，1924年，医疗保险进一步扩大到南美的智利、秘鲁等国。至1935年，全世界建立疾病或生育保险项目的国家已有31个。 与此同时，另外一种医疗保障模式即全民卫生