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病例分析 病例分析 1 患者，65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴双下肢水肿1周入院。源于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包。 查体: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP ll0／70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。肺功能检查：FEV1／FVC为 50％；FEV1占预计值40％实验室检查：血常规：WBC 5.6×109／L,N 94%；尿常规(-)。 要求：根据以上病史摘要，写出以下内容： 诊断 诊断依据 鉴别诊断 进一步检查 治疗原则 护理措施 （一）诊断 1.慢性阻塞性肺气肿 2.肺源性心脏病 3.心力衰竭 （二）诊断依据 1.老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。 2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。 3.肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸 音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。 4.肺功能检查：FEV1／FVC 50％；FEV1占预计值 40％。 FEV1 一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second, FEV1) ：最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出的气量的容积为一秒用力呼气容积。 根据FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比和症状可对COPD的严重程度做出分级： Ⅰ级(轻度) ：FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比≥80%；避免危险因素：接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂 Ⅱ级(中度)： FEV1/FVC70%，50%≦FEV1占预计值百分比80%，在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗 Ⅲ级(重度)： FEV1/FVC70%，30%≦FEV1占预计值百分比50%，在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸入糖皮质激素 IV(极重度)： FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比30%，或FEV150%伴有慢性呼吸衰竭，在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗　 WBC： 成人 (4.0～10.0）×10^9/L 儿童 (5.0～12.0）×10^9/L 新生儿（15.0～20.0）×10^9/L 中性粒细胞60%～70% 中性粒细胞增高见于急性感染、严重创伤、恶性肿瘤等，减低见于再生障碍性贫血、脾功能亢进等。 酸性粒细胞0.5%～5% 酸性粒细胞增高见于寄生虫病和过敏性疾病，减低见于伤寒、急性心肌梗死等。 碱性粒细胞0%～1% 碱性粒细胞增高见于慢性粒细胞性白血病、脾切除术后等。 淋巴细胞20%～40% 淋巴细胞增高见于百日咳、淋巴细胞性白血病、淋巴肉瘤等，减低见于传染病的初期等。 单核细胞3%～8% 单核细胞增高见于疟疾等。? （三）鉴别诊断 1.支气管扩张：痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。 2.支气管哮喘：儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。 3.肺结核：常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。 4.肺癌：年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。 （四）进一步检查 1.胸部 CT、X光片 2.血气分析 3.痰涂片及培养感染的病原学证据 （五）治疗原则 1.控制性氧疗维持氧合水平Pa0260mmHg或Sa0290％，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 2.抗生素??可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。 3.支气管舒张剂抗胆碱药和／或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。 4.可短期静脉使用糖皮质激素。 （六）护理措施 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 病例分析 2 患者，女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。 患者l0余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱治疗。每年间断发作5—6次。此次发作表