肺栓塞的护理.ppt

肺栓塞的防治 ICU 张晓红 肺栓塞的概念 肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。 肺栓塞的原因 血栓：最常见的肺栓子为血栓。原发部位以下肢深静脉为主。 其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、等均可引起。 静脉血栓形成的条件。 （1）血栓形成 早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。 （2）心脏病　 （3）妊娠和分娩 （4）其它 肺栓塞发生 肺出血或坏 死者 肺梗死 肺动脉血栓形成 由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺血栓栓塞 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺栓塞 肺栓塞的高危人群 急性腹部或胸部的大型手术后及髋或膝关节置换术后，有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者；长期操作电脑者和预期要长时间坐飞机、汽车或火车者（时间超过6个小时）；长期卧床或需要制动人群；孕产妇；40岁以上、肥胖或有血脂异常患者；此外，还包括恶性肿瘤、心梗及心功能不全患者、口服避孕药妇女、患有肾病综合征的儿童、血液病患者、先天缺乏某种抗凝因子的易栓症患者。 基本上有五个临床征候群 肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血 胸胸膜摩擦音或胸腔积液 急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫 绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷， 突然栓塞2个肺叶以上的患者 不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小， 是提示死腔增加的唯一症状 慢性反复性肺血栓栓塞 猝死 症状和体征 呼吸困难及气短。为肺栓塞最重要的临床表现，轻症病人有阵发性过度换气、活动时气短；严重者呼吸困难，突然出现恐怖感，呼吸频率增快，达40~50次/分。 胸痛。常为患侧胸部钝痛。可表现为类似胸膜炎性的胸痛，随呼吸运动而加重。也可发生心肌梗塞样的疼痛，部位在胸骨前，向肩和颈部放射，其疼痛程度难以忍受。 头晕、昏厥。提示有大的肺栓塞存在，发作时伴有脑供血不足的症状。 咳嗽。为干咳，无痰。 咯血。当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血，大咯血极少见。 休克。约10%患者可发生休克，发生休克的均为巨大栓塞，常伴有肺动脉的反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，患者常常有大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。 体征：常见有呼吸急促、面色苍白或口唇、指端、末梢发绀，肢体皮肤呈花斑色，肺部局限性湿啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音以及血心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管性杂音等。 肺栓塞的辅助检查 心电图? 大多数病例有非特异性的心电图异常。部分病例可见I导S波加深，Ⅲ导出现Q波及T波，其表现如ST异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、等。心电图改变多在发病后即刻出现，以后随病程的发展而呈变化。 动脉血气? 可呈现低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉氧分压差增大。 血浆D-二聚体 是交联纤维蛋白在系统作用下产生的可溶性降解产物，是有效的筛选方法。其含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性大于90%，小于500毫克提示无急性肺栓塞。 核素肺通气/灌注扫描 是诊断肺栓塞最敏感的无创检查方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 影像学检查 如胸部X线、螺旋CT和电子束CT造影、磁共振、肺动脉造影 等 。 溶栓 治疗 一般处理 抗凝 治疗 其他治疗 一般急救措施 第1-2天最危险，建议收入ICU ①一般处理：镇静、保暖、吸氧； ②缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛；静注阿托品0.5-1mg，1-4小时重复一次； ③抗休克：多巴胺5-10ug/kg/min； 多巴酚丁胺5-10ug/kg/min； 正肾0.2-2 ug/kg/min； 维持平均动脉压＞80mmHg，尿量＞50mL/h。 ④改善呼吸： 有支气管哮喘可用氨茶碱，或酚妥拉明10-20mg+G.S 100-200 mL静脉点滴。即可解除支气管痉挛又可以扩张肺血管。 肺栓塞的治疗 治疗目的 (1)度过危急期(2)缩小或消除血栓(3)缓解栓塞引起的心肺功能紊乱(4)防止再发。 具体治疗 : 一般处理 密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静，绝对卧床。吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，排便勿用力，应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎