早产的临床诊断与治疗指南.doc

早产的临床诊断与治疗指南 中华医学会妇产科学分会产科学组 一、 妊娠满28周至不足37周间分娩成为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要中止妊娠者。 二、 1. 早产的诊断：（1）.早产：妊娠满37周前分娩称为早产；（2）.早产临产：妊娠晚期（37周）出现规律宫缩（每20分钟4次或60分钟8次），同时伴有宫颈的进行性改变（宫颈容受性≥80％，伴宫口扩张2.0cm以上）。 2. 早产的预测：当妊娠不足37周，孕妇出现宫缩可以应用以下两种方法进行早产临产的预测：（1）.超声检测宫颈长度及宫颈内口有无开大：利用宫颈长度预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.2～5.3cm；经阴道测量为3.2～4.8cm；经会阴测量为2.9～3.5cm。对先兆早产孕妇或具有早产高危因素孕妇得早产预测认为：宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。（2）.阴道后穹隆分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）的测定：fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变，但妊娠22～35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。孕24～35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50％左右，特异度为80％～90％。1周内分娩的敏感度为71％，特异度为89％。孕24～35周有先兆早产症状，但fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值为98％，2周内不分娩为95%。其重要意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。（3）.宫颈长度的fFN检测联合的应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度3.0cm者可疑进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增加。（4）.注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。 三、 早产的高危因素包括：1.早产史；2.晚期流产史；3.年龄18岁或40岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数≤18Kg/m2）；6.无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技术后妊娠；12.生殖系统发育畸形。 四、 早产临产的治疗包括卧床休息、糖皮质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素的应用及母胎监护等。 （一） （二） 糖皮质激素的作用是促胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育。对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇应用糖皮质激素可疑降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、新生儿坏死性小肠结肠炎等风险，降低新生儿死亡率，并不增加感染率。 1. 糖皮质激素的应用指征：（1）妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者；（2）孕周34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。 2. 糖皮质激素的应用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小时1次连续2天，或倍他米松12mg，肌注，每天1次连续2天，或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松5mg肌注，每8小时1次连续2天或倍他米松12mg肌注，每18小时1次连续3次。 3. 糖皮质激素的副作用：（1）孕妇血糖升高；（2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。 4. 糖皮质激素的禁忌症：证实已有宫内感染证据者。 （三） 宫缩抑制剂能使孕周延长2～7天，但并不降低早产率。有助于将胎儿在宫内就能及时转运到有新生儿重症监护室设备的医疗中心，并能保证产前糖皮质激素应用。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：硫酸镁、β肾上腺素能受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。 1.硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。（1）用法：硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，此后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4～6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5～2.5mmol/l可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。（2）禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗塞史和心脏病史。（3）副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿：无应激