早期胃癌的内镜诊断与微创治疗.doc

早期胃癌的内镜诊断与微创治疗 　　作者：倪佳祺,燕敏(校审)　　作者单位：上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科 　　【关键词】 早期骨癌;内镜;诊断;微创治疗 　　胃癌是比较常见的消化道肿瘤之一。进展期胃癌的预后不佳，年生存率仅20%～40%，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的5年生存率高达80%～90%。许多文献显示，大约半数EGC患者无任何症状[1]。出现症状时往往已经是进展期胃癌。因此，如能在胃癌的早期阶段检查出并给予相应的治疗，对于提高术后生存率和生活质量有着深远的意义。本文对早期胃癌的内镜诊断及微创治疗方法进行综述。 　　1 诊断早期胃癌 　　1.1 EGC的定义 　　EGC是指局限于黏膜内或黏膜下层的胃癌，无论病灶大小或有无淋巴结转移。必威体育精装版的第14版《日本胃癌规约》将早期胃癌的分类系统与进展期胃癌的Borrmann分型纳入同一个体系中，用阿拉伯数字0～5型来表示，其中0型为浅表型胃癌，1～4型分别对应Borrmann Ⅰ～Ⅳ型进展期胃癌，5型胃癌则为无法分类的胃癌。对于0型胃肿瘤，巴黎共识给出的定义是形态学判断为浸润深度不超过黏膜下层的肿瘤性病变。巴黎分型参照JGCA的早期胃癌形态学分类，将0型胃肿瘤分为息肉型(0～Ⅰ型)、浅表型(0～Ⅱ型)和凹陷型(0～Ⅲ)三大类;组织类型分为高、中、低分化腺癌、黏液性腺癌和印戒细胞癌等。对早期胃癌的诊断主要依靠内镜及病理检查。 　　1.2 EGC浸润与淋巴结转移 　　肿瘤侵犯深度与早期胃癌的淋巴结转移关系密切，一旦癌肿侵及黏膜下层，淋巴结转移率显著地增高。杨秋蒙等[2]报道早期胃癌淋巴结转移率为11.1%，黏膜下淋巴管转移率为22.1%，局限于黏膜内的N(+)/ly(+)分别为 2.6%/2.3%，侵犯至黏膜下层的N(+)/ly(+)分别为21.5%/46.1%。朱正纲[3]报道：局限于黏膜层内的EGC淋巴结转移率约为3%～17%，一旦癌肿侵及黏膜下层，淋巴结转移率即显著增高，可达13%～30%，且转移范围扩大，甚至累及第二、第三站。冯润华等[4]通过对137例早期胃癌患者临床病理特征及淋巴结转移的分析，发现57例黏膜下癌中，有13例发生淋巴结转移，淋巴结转移发生率为22.8%，明显高于黏膜内癌的7.5%(P0.05)。 　　1.3 EGC的诊断方法 　　EGC术前的诊断多采用X线造影、CT检查、内镜活检和超声内镜，尤其内镜检查是诊断消化道病变的主要手段。近10年来，出现了许多内镜领域里的新技术，对于提高EGC的检出率有很大的帮助。 　　1.3.1 放大内镜 　　放大内镜能清晰地显示观察部位胃黏膜的小凹开口和微血管等细微结构的变化。用于鉴别正常上皮、炎症、肠上皮化生及早期肿瘤，也可判断肿瘤浸润的深度和范围。在放大内镜下早期胃癌胃小凹通常变小甚至消失，小凹开口不规则，排列紊乱，可呈分支状等改变。微血管通常出现多形性及直径的改变[5]，Yao等[6]发现分化型早癌在放大内镜下边界清楚，癌变区域上皮下毛细血管和集合静脉消失;而未分化型早癌不破坏表层上皮，因此可观察到上皮下的毛细血管。Niwa等[7]用细胞内镜通过观察异常的胃壁腺管结构和不规则的细胞核来诊断早期胃癌及腺瘤，与病理有较好的一致性，但是，其主要不足为观察深度的局限。 　　1.3.2 共聚焦激光显微内镜 　　共聚焦激光显微内镜是由共聚焦激光显微镜整合于传统电子内镜的头端而成，除作普通电子内镜检查外，还能进行共聚焦显微镜检查，使胃肠道腔内的活体显微成像成为可能。在行共聚焦显微内镜检查时，需使用荧光对比剂，以便成像对比鲜明。 　　在共聚焦图像里可清晰分辨胃小凹的形状、胃小凹的正常上皮细胞形态和杯状细胞等的异常表现，郭玉婷等[8]在一项研究中发现CLE对肠化生诊断的敏感性、特异性分别为98.1%和95.3%。张建娜等[9]首次用CLE对胃小凹进行分级，发现胃癌患者的共聚焦图像与正常者有着明显不同，其胃小凹消失，在高、中分化管状腺癌中可见大小形态不一且不规则排列的腺管结构，腺管之间有共壁、背靠背现象;低分化管状腺癌和印戒细胞癌者无明显腺管结构，可见散在黑色的肿瘤细胞。Kitabatake等[10]用CLE对27例早期胃癌的患者进行检查，胃癌组织的共聚焦内镜特点为腺体和黏膜微血管排列不规则，结果显示共聚焦图像与组织学图像对应性好，诊断准确率达到94.2%和96.2%。共聚焦内镜还可以清晰地显示黏膜层微血管的形态。刘红等[11]发现分化型早癌的血管相对丰富，直径及形态大小不一;未分化型的血供相对较少，不规则的短分支状血管常见。 　　1.3.3 光学相干断层成像 　　O