厦门市科技计划项目申报表.doc

附件9 计划类别：　 　　　 — 　　　　 技术领域：　　　　　 　　　　　 审 核 号：　　　　　 　　　　　 厦门市科技计划项目申报表 （初创期企业创新(留学人员创业启动)/企业技术创新资金项目填报） 项目名称： 　　　　　　　 申请单位（盖章）： 　　　　　　　　　　　　　　　　 单位负责人：　　 　　　电话：　 　　手机： 项目联系人：　　　 电话：　　　　手机： 单位地址： 　　　　邮编： 填报时间： 年 月 日 厦门市科学技术局 第一部分 项目摘要 对项目及产品基本情况介绍，包括项目产品的主要应用范围、技术创新点、项目成熟程度、项目完成时所处阶段等内容。（概括限500字以上，4000字以内） 第二部分 企业概况 第一章 基本信息 企业名称 成立时间 年 月 日 注册资本（万元） 法定代表人 企业负责人 联系人 姓名 最高学历 专业 身份证号码 职称 办公电话 移动电话 E-mail 研发机构 □已确认的科技研发机构 工程技术研究中心（□国家 □省级 □市级） 重点实验室（□国家 □省级 □市级） 企业技术中心（□国家 □省级 □市级） □博士后工作站 企业内部研发机构备案情况（□是 □否） 股东构成 股东名称（或姓名） 投资者经济形态 法人代码（或身份证号） 是否上市公司 境外公司或外籍 所占股份 投资方式 ? ? ? ? 开户银行 信用等级 帐户 上年研究开发经费投入 上年度营业收入 上年度缴税总额 上年度创汇 员工总数 企业类型 已有成果数/ 已生产产品数 已转让成果数 企业登记类型 企业性质 企业特性 (1)上年度经营收入：指企业在销售商品或者提供劳务等经营业务中实现的全部营业收入；（2）员工总数：请填写企业年初和年未在编职工人数的平均值;（3）企业类型：分研发型企业和生产型企业。若是研发型企业，填写已有成果数，已转让成果数；生产型企业填写已生产产品数。 第二章 企业管理团队 核心团队 创业企业家学历教育情况、工作履历说明与所获荣誉及主要成绩情况： （1）核心团队：介绍核心团队的教育背景（学习及培训经历）、工作业绩。核心团队包括总经理、分管技术、市场 、财务等方面的副总经理和同类职务的人员。（2）创业企业家介绍：包括创新意识、开拓能力、管理经营理念、管理经营业绩等。 第三章 企业现有能力 企业现有人力资源配置 研发能力 企业现有生产设施设备条件 企业营业能力 企业资金管理能力 企业其他特殊能力 （1）企业现有人力资源配置，包括企业管理人员、研发人员、生产人员、销售人员的结构、基本情况。（2）企业研发能力，包括企业的研发队伍、研发资金投入以及近年来取得的研究开发成果。（3）企业现有生产设施设备条件，包括企业已具备的生产条件。（4）企业营销能力，包括企业经营模式和市场策划能力、销售渠道等。（5）资金管理能力，包括企业财务主管、会计的专业背景、专业证书获得情况（附复印件），企业财务管理状况及采取的相应措施：应收账款、应付账款的管理策略和回收及支付能力；是否得到过银行贷款并能够按期偿还，是否有银行颁发的资信等级证书。（6）其他特殊能力，包括已获得的质量认可、高新技术企业认可及其他特殊资格或证书等。 第三部分 项目技术与产品实现 第一章 项目基本情况 一、项目基本信息 项目名称 申请基金路线 申请基金类型 基金支持方式 是否留学人员创办企业 是否软件类项目 是否高技术服务业 是否大学生创业 是否科技企业孵化器内企业 所在孵化器名称 是否高新技术企业 是否认定的自主创新企业 起止时间 计划完成时间 所属领域 二、项目技术传承 1、项目技术来源 项目技术来源 2、与项目相关的知识产权情况 专利号码 专利名称 专利类型 专利进展情况 专利范围 专利权人名称 专利权人 性质 专利权人 与项目单位关系 其他知识产权情况 三、项目负责人及技术骨干基本情况 1、项目负责人基本情况 姓名 身份证件号码 学历 所学专业 目