1-XX医院二甲评审临床科室资料盒.doc

文件盒1：依法执业 医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规汇编}---二甲办 医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科修订下发 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印文件夹}----各科室 科室月排班表存档 ：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} ----各科室 文件盒2：医疗质量持续改进管理 医院医疗核心制度 {医务科修订下发} 专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理制度、规定等} 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标} 医疗质量管理与持续改进记录本{含自查资料、医疗质量持续改进、总结、质检部门医疗质量检查结果及反馈资料等}。 注： （1）医疗管理规章制度 {医务科修订，统一发给各科} （2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册 （3）《医疗质量管理与持续改进记录本》每月记录一次，含病历质量、抗菌药物、处方检查等（2012年8月至今）----可向二甲办索取或上网查找模板 （4）每月质量检查反馈给科室的检查结果 （5）2011年至今的质控信息 文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规 {医务科发} 科室前五位病种诊疗常规、操作规范 科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科修订下发} 文件盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {二甲办修订下发} 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {二甲办修订下发} 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2012年8月至今发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容} 临床科室“危急值”登记本 5） 医疗安全（不良)事件记录本 文件盒5：医院感染管理 医院感染管理规范、院感管理制度职责汇编{院感科、二甲办修订下发} 院感科关于医院感染管理资料 {医院感染的培训考核记录、消毒剂使用登记 本、消毒物品及紫外线灯使用登记本、医院常规消毒登记本、多重耐药菌管 理资料、手卫生项目推进管理资料、围术期预防用药管理资料（手术科室）、 手术部位感染预防控制资料（手术科室）、三个重点部位（导管血液感染、呼 吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料等} 3）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备} 4）医疗废物处理相关制度与资料 文件盒6：科室医疗技术准入管理 科室一类技术目录； 丰镇市医院新技术、新项目管理资料 {医务科下发} 科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本。 注： (1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫 生部批准的技术项目} (2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印} (3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】 (4)各专业技术项目资料 文件盒7：各种病例讨论记录 {必须有2012.8.至今内容} 危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本 术前讨论记录本 {手术科室} 会诊记录本 死亡病例讨论记录本 文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料} 科室在职教育培训计划、要求、考核（包括2011至2014年科室职工外出进修或短期学习计划） 科室培训资料、课件 科室培训记录本（包括业务学习、政治学习记录 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料） 三基考试试卷及分数统计表 文件盒9：科室医师交接班记录本 (2011年来至今的医师交接班记录本,2014年8月后用二甲办下发的新记录本) 文件盒10：临床路径管理 1）医院下发的相关文件 2）临床路径小组成员及分工表 3）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 4）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 5）变异和退出原因分析记录 6）临床路径定期评估记录 7）临床路径患者的入组率和入组完成率 8）临床路径检测指标汇总表 9）职能部门的监管记录 10）科室的临床路径持续改进记录 文件盒11：科室计划、总结、目标管理 2012年至2014年科室管理手册（科室工作计划、总结资料等）{医务科下发} 科室报告：2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告 科务会记录本 科室目标管理责任书 {2012-2013年目标管