1000104卫生经济学_医疗保险与医疗保障体系_1002.ppt

医疗保险与医疗保障体系 周旭东 zhouxudong@zju.edu.cn 医疗保险的形成与发展 保险制度的雏形—行会； 1893年德国“疾病社会保险法案”； 1912年英国； 1922年日本“健康保险法”和1938年“国民健康保险法”； 1948年印度； 20世纪90年代以来医疗保险制度改革。 医疗保险的原理 单一个体不可能预测疾病的发生，比如心脏病、中风等； 但是，当很多个体汇总成一个群体时，群体中每个个体的患病概率是可以预测的； 患病概率的预测是基于历史患病率的数据，群体越大，预测越准确。 现代医疗保险系统 现代医疗保险系统的缺陷 逆向选择 单位和个人为了自身利益不参加保险或只选择疾病风险大的人群参加保险的投机行为； 道德损害 被保险人享有医疗费用减免，而对医疗消费行为不加理性约束，产生过度的医疗需求； 诱导性消费 医疗服务提供者利用自身在服务过程中的信息优势地位，通过提供过度的服务来获取更多的经济收入； 风险选择 医疗保险机构为获取更大的利润，依据疾病风险和经济收入对投保人进行筛选。 逆向选择 标识 蓝色=健康人 黄色=危险因素较多人群 红色=不健康人群 假设保险机构不营利 蓝色人群每年支出240元，黄色人群为600元，红色人群1000元； 第一年支出=5000元 保费500元/人/年 第一年收入=500×10=5000 逆向选择 第二年 蓝色人群退出医疗保险 第二年支出=500×5=2500 第二年支出=3800 保险机构亏损 第三年 保费760元/人/年 收入=760×2=1520 支出=1000×2=2000 保险机构亏损 第四年 保费1000元/人/年 医疗保险基金筹集 医疗保险资金来源 政府财政资助 用人单位（雇主）缴纳 个人（家庭）缴纳 筹资模式 现收现付模式 完全积累模式 部分积累模式 医疗保险费用支付 医疗保险需方支付 扣除方式 医疗费用支付的最低线 共付方式 医疗保险机构和被保险人按比例分担 限额方式 医疗费用的最高线 医疗保险供方支付 按项目付费 先治疗，后付费 按人头付费 按人头支付医疗机构定额标准 按病种付费 按疾病分类支付医疗机构定额标准 总额付费 按年度医疗费用预算总额支付医疗机构 医疗保健制度的基本模式 国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 商业医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 国家医疗保险模式 医疗福利制度； 保险基金主要来自国家财政拨款，体现福利性； 医疗服务机构主要为国家所有； 保险覆盖全体公民； 全民普遍享有免费医疗服务； 卫生服务的过程主要是政府行为。 NHS的形成 英国卫生服务经费来源 国家财政拨款，是国家卫生服务体系经费的主要来源，占80%以上。 国家卫生服务收入部分，是雇主缴纳的医疗保险费用及部分卫生服务的收入，约占12%； 患者自付费用部分，如门诊处方费等，约占3%。 英国卫生服务体系 医院服务 95%的医院是公立医院，向必需住院的病人提供治疗； 专科医生、护士是国家的雇员，由国家发放工资； 私人医院拥有良好的医疗技术和诊疗环境，但收费昂贵且需个人支付。 社区卫生服务 提供初级医疗服务； 卫生服务体系的“守门人” ； 按人头付费。 优点 政府财政是卫生经费主要来源，能筹集到大量稳定资金，社会共济能力强； 保险基本覆盖全体公民，医疗服务基本免费，社会公平性高； 政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格，对医疗费用的控制能力强； 全科医生服务实行按人头付费，有利于社区预防保健服务的开展。 缺陷 卫生服务提供者缺乏经济动力而导致服务效率低下，供不应求现象较为突出，有时病人的合理医疗需求得不到满足； 卫生费用筹资渠道单一，国家财政负担较重； 私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击； 国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量； 改革 1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率： 建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量； 将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方； 建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择； 完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用； 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等； 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨。 改革 1998年3月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务（nurse-led health advice service,）进而又开通了网络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务，减少病人的等候时间； 2003年10月：英