2012等级医院评审检查全部.doc

2012卫生部等级医院评审检查 检查内容：查资料、询问、提问（科主任、护士长及院长）、现场操作。主要针对管理人员提问，普通人员操作 检查方法：按照PDCA循环法和追踪法。 全院：三重一大的内容及有哪些途径知晓；消防演练及相关知识；灭火器的使用及有效期；脆弱性事件（各类应急预案及演练资料（方案、地点、人员、内容、小结）；红头文；控烟；资产管理（标识）。 培训：计划、培训时间、签到册、培训课件、考试卷、成绩册、小结。 对口帮扶：目标责任书、帮扶计划、制度、时间、人员册、服务内容、帮扶人员的管理、小结。 一、综合管理组： 主要涉及科室/部门：急诊科（病房、药房、放射科）、药学部门（药库、高位药品、毒麻精）、食堂、营养科、高压氧舱、保卫科（危险品库、消防）、产科、信息科、院感科、总务科、污水处理站、垃圾回收站、人力资源部、宣传科、党办、财务科、审计科、临床科室（心血管科、肿瘤内科、ICU） （一）看资料：医院基本情况、医疗技术规范、法律法规、规章制度、流程、岗位职责、对口帮扶协议、医疗不良事件上报情况、突发公共卫生事件领导小组及应急医疗队员名单等。 （二）急诊科： 1、急诊科计时装置（抢救记录等的时间是如何统一的？医务人员时间的一致性）。 2、在急诊科导诊台现场打电话找总值班。急诊绿色通道的流程及进入的病人就诊资料。 3、询问分诊台人员如何预检分诊及分诊患者资料；发热、腹泻患者如何分诊。急诊分级如何分区？询问主任及护士长急诊科物品及人员紧急替代制度及流程。 4、检查医生、护士消防栓、灭火器如何使用。医院进行了几次培训？ 5、现场检查急诊科药品库，看药品是否过期、是否有高危药品？查高危药品目录（药学部门制定药品目录的依据是什么？）储存及标识。需避光药品如何存放？药品存放的室间温度、湿度。急救药品使用记录，用完药品如何补充？ 6、现场询问护士长如发生意外针刺伤如何处理？ 7、询问主任急诊科护士、医生医院的绩效考核情况 8、询问急诊科主任及护士长医院突发事件应急预案、流程演练资料；医院应急梯队人员名单；急诊科医护人员是否加入了急救小组？组长及急救医疗队一线队员、二线队员名单。外出急救工作时药品、物资如何负责、管理、记录。查急救设备、物资储备、出诊急救药箱的备用状态，交接、清点记录。（涉及查看总务库房、设备库房、食品储备情况） 9、现场询问医护人员，突发公共卫生事件有哪些？传染病分几类，各有几种？ 10、查120交接记录、转科交接记录单（到科室追踪到达时间）。 11、查急救车、急救药品交接记录本、动态清点单、急救药品使用记录本。抢救车使用的方便与否。除颤仪等抢救设备的充电时间及管理。 12、脆弱性事件分析的培训记录、分析、总结。 13、查急诊科影像学资料、临观病历、治疗室。 14、查急诊科药房：贵重药品交接记录、封条、四查十对 （二）药学部、药剂科 1、查药学部工作制度及岗位职责、在库药品养护制度、药品召回制度（经检验后的原始记录）；查药品不良事件报告制度、上报程序（上报率、是否在全院发布）、药物审核制度、流程。 2、查临时购药申请单（案例）、购药合格证书、抗菌药物专项治理记录本（多长时间开一次会议）、药事委员会记录本（年终总结）。现场模拟药事委员会会议，提问人员有关事宜。 3、提问主任什么是药物不良反应、不良事件？上报不良事件的目的？不合格处方每月有多少？药品如何人进行分装（查看摆药室） 4、查抗菌药物专项治理整治综合分析报告、整改措施原始记录（院级、科级） 5、药学知识培训记录、临床工作记录、 6、药品采购程序（零时购药程序）、计划。开机查看品种、品规目录。 7、高危药品和麻醉药品的界定。高危、麻醉、精神类药品的目录、制定、管理、标示、培训、记录（药事委员会的讨论记录）；处方的管理（重点是麻醉处方双签字的问题。询问药学和手术室负责人麻醉处方如何执行双签字？） 8、抗菌药物分级管理的培训、考核、授权、过程管理记录（医务科） 9、询问药剂科主任抗菌药物领导小组人员名单及成立的红头文、职责、会议记录、抗菌药物相关知识的培训签到册、培训课件、考试试卷及成绩、医师授权。特殊病例的会诊记录。特殊级别抗菌药物使用流程、审批记录、目录（现场查看临床科室人会员掌握程度）；耐药菌种的情况分析和报告（检验、院感一并检查）。I类切口抗菌药物使用流程、、及如何控制、管理是否合理用药（记录、调查报告等） 11、药剂部门应急预案。 12、超说明书用药的目录及管理（信息化）。 13、药库：重点查看麻醉药品的管理（基数、台账、使用流程、制度、记录等）；药库的温、湿度记录（包括冰箱、温湿度计的校验、检测记录）。药库根据药品存、发放要求；常温库、阴凉库、冷藏库。麻醉药品的管理。药库的信息化管理。退货区。 （三）营养科及营养食堂 1、成立营养科的红头文件、工作制度，会诊流程，