4.23.2.5归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版).doc

编号：4.23.4.1【C】3 泸西县人民医院归档住院病历质量管理与持续改进 ( 等级医院PDCA参考模版 ) 发现问题： 入院记录中诊断不规范 成立改进小组： 组长：a 组员：b、c、d、e 现行的病历质控流程： 病人出院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓ 主治医师审签 ↓ 科主任审签 ↓ 科室质控医生和护士审签 ↓ 送病案室 ↓ 医务科专职人员抽查 ↓ 发现问题 →整改→无问题→归档 PDCA 制定改进计划（Plan） 1、收集2012年9月1日—2012年12月31日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据。 9月份 10月份 11月份 12月份 合计 每周期平均次数 累计百分比 抽查归档病历数 307 239 312 295 1153 不 规 范内 容 缺补充诊断 3 2 9 16 30 7.5 37.0% 诊断名称不规范 1 5 13 9 28 7.0 71.6% 缺修正诊断 1 0 1 4 6 1.5 79.0% 诊断依据不足 0 6 0 0 6 1.5 86.4% 主诉与主诊断不符 2 1 0 2 5 1.25 92.6% 诊断符合情况错填 1 0 2 0 3 0.75 97.5% 诊断顺序不规范 0 3 0 0 3 0.75 100% 合计 8 17 25 31 81 20.25 2、改善诊断规范书写要因及对策分析 问题 原因分析 对策方案 分数 采纳 负责人 对策 编号 为何诊断书写不规范 基础知识不扎实 加强“三基三严”培训 52 √ F 1 鼓励在职继续教育 46 × 对2010版《病历书写基本规范》不熟悉 由科教科与医务科组织培训，并进行考核 73 √ X 2 工作繁忙 要求科室尽量安排休息 40 × 增加人员 27 × 书写者责任心不强 加强责任心的宣传教育 46 × 不能胜任者调至档案室 45 × 加大奖惩制度 39 × 自我保护意识淡薄 加强法律教育 46 × 科室质控员 积极性不足 增加待遇 35 × 取得科主任支持 47 × 科主任管理意识 不强 建立科主任是质量管理第一责任人制度 45 × 科主任培训 35 × 科主任到上级医院轮训 26 × 职能部门监管不力 建立制度 × 加强运行病历的监控 52 √ D 3 电子病历实施 60 √ D 4 加大处罚力度 30 × 办公室条件差 改善办公条件 23 × 信息故障多 信息科加强信息维护 46 × 注：全体人员就每一评价项目，依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。 3、设定改善目标 目标： 入院记录诊断规范性 改善前，每周期不规范20.25例 目标值：10.125例 改善幅度50％ 目标值＝现况值－改善值 ＝现况值－（现况值×圈能力） ＝20.25－（20.25×50％） ＝10.125例 改善前柏拉图 实施计划（Do） 1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。 2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订《柯城区人民医院病历书写与管理规范》，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。 3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。 4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。 检查评估实施结果(Check)： 5月份 6月份 7月份 合计 每周期平均次数 累计百分比% 抽查归档病历数 283 225 188 696 不 规 范 内 容 诊断名称不规范 2 4 3 9 3.0 47.7% 缺补充诊断 1 2 3 6 2.0 68.2% 诊断依据不足 1 0 2 3 2.0 95.5% 主诉与主诊断不符 1 0 0 1 0.33 100% 缺修正诊断 0 0 0 0 0 100% 诊断符合情况错填 0 0 0 0 0 100% 诊断顺序不规范 0 0 0 0 0 100% 合计 5 6 8 19 7.33