一级综合医院等级评审三类指标.doc

一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标） 评审项目 分值 指标要求 评审方法 得分 一、基本条件 250 （一）科室设置 60 1、临床科室 30 至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、中医科。 1、查看《医疗机构执业许可证》。 2、查看卫生行政部门批复文件。 3、现场查看。 2、医技科室 20 至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 3、行政科室 10 至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。 （二）床位设置 30 住院床位总数20-99张。 （三）人员配备 60 1、定员 20 实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 1、查看政府人事编制部门批复文件。 2、查看机构人员花名册。 3、查看专业技术人员资质证书。 2、卫生技术人员 20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。 3、人员职称要求 20 至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。 （四）房屋面积 40 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米。 现场查看土地使用证、建筑许可证。 （五）设备配置 60 1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。 2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。 3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。 1、现场查看。 2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。 二、医院管理 300 （一）医疗组织管理 50 1、成立组织机构 5 建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。 查看工作制度、岗位职责。 2、学习法律、法规 6 认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。 抽考部分医务人员对相关法律法规基本 知识的学习掌握情况。  3、制定建设规划和工作计划 5 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。 查看建设规划和工作计划。 4、健全岗位职责和工作制度 8 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。 1、现场查看各类岗位职责和工作制度。 2、抽考部分医务人员学习掌握情况。 5、完善诊疗操作技术规范 8 健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。 查看相关文件制度汇编。 6、门诊和急诊管理 5 加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录。 查看工作制度及执行情况记录。 7、输血管理 8 落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率90％）。 1、查看工作制度、保养记录。 2、抽查医技科室报告质量。 8、业务人员技术培训 5 要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。 查看培训计划、考核记录和业务人员 技术档案。 （二）信息管理 20 1、传染病报告 6 掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0。 1、现场查看传染病登记本。 2、现场考查工作人员传染病数据网络 直报操作。 2、信息管理制度 4 配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。 查看卫生统计部门工作评价。 3、病案管理制度 6 有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。 现场查看病案管理情况。 4、图书管理制度 4 有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。 现场查看。  （三）医疗质量安全管理 90 1、健全质量管理体系 10 1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品