二级医院评审实施细则第五章解读.ppt

二级综合医院评审实施细则 (2012 版） 第五章解读 一、第五章标准解读 审标准实施细则章节划分 第一章 医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标 说 明 细则共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条583款标准，用于对 医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用 各章节中带：“★”为“核心条款”，共33项。 第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 第五章护理评审标准条目 判定原则 要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求 标准条款的性质结果 评审结果 1、确立护理管理组织体系(共4条10款) 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位 5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理: ◆ 有分管院长领导下的护理组织管理体系，并定期召开专题会议 ◆ 按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确，对各层次护理管理者有考核 5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作 ◆ 依法执行护理人员准入管理 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，寻患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务 5.1.3.1建立岗位责任制,推行责任制护理工作模式，明确临床护理内涵 ◆ 建立岗位责任制, 实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责 ◆ 推行责任制护理工作模式的方案与具体措施 ◆ 护士知晓本岗位职责要求 ◆ 有护士分级管理档案 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案 5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则 ◆ 按照医院的规模合理配置护理人员. ◆ 护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平 ◆ 每位护士平均负责病人数≤10人(C) ≤8人（B） ◆ 并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配 5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,合理配置人力资源 ◆可动态达到以下标准（护患比）： (1)临床一线护理人员占护理人员总数≥9 5％ (2)病房护理人员总数与患者比0.4：1 (3)ICU护士与患者之比不低于2.5～3：1 (4)手术室护士与手术床之比不低于3：1。 ◆ 有护理岗位说明书，包括工作内容和任职条件等 ◆ 护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录 5.2.5.1有护士在职培训和考评 ◆有培训、考评制度 ◆有培训计划并专人负责落实 ◆经费有保障并列入预算 ◆培训与考评结合临床需求，并与评优、晋升、薪酬挂钩 医院的护理质量评价标准，体现个案追踪的思路和方法 临床个案追踪重症病人护理情况，体现病区质量管理的持续改进 护士长或质控护士能应对处理 5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位 5.3.2.1 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南》等文件要求 ◆制定相关制度及实施方案 ◆开展相关培训 ◆护理部定期对各科开展检查，有记录 ◆体现质量持续改进 5.3.3.1优质护理服务落实到位（★） ◆医院成立由院长任组长的优质护理服务领导小组 ◆ 医院有优质护理服务目标及实施方案 ◆ 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制 ◆ 有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护理人员知晓率100％ ◆实行责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者不超过8名 ◆优质护理病房覆盖率50% 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，寻患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务 5.1.3.1建立岗位责任制,推行责任制护理工作模式，明确临床护理内涵 ◆ 建立岗位责任制, 实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责 ◆ 推行责任制护理工作模式的方案与具体措施 ◆ 护士知晓本岗位职责要求 ◆ 有护士分级管理档案 5.3.5有危重患者护理常规，有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施