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美国胸科协会抗栓治疗指南－－简介 同济大学医学院 北京大学人民医院 首都医科大学同仁医院 胡大一 个体预防 个体血栓栓塞危险性评估 根据危险性制定血栓预防方案 分组预防 依据患者特点分入不同组别 对各组患者进行血栓预防 血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同 预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用) 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍：患者依从性不足 新增建议 新增230项分级建议 首次发布对长途旅行血栓栓塞预防 建议 提出了许多新型抗凝药物 推荐级别的制定： 临床获益/危险性是否清楚? 是: 级别 1 (“推荐”) 否: 级别 2 (“建议”) 支持证据的方法学力度 强力度: 级别 A 中等力度: 级别 B 弱力度: 级别 C 设计力度较弱， 但可以得出强有力的结果：级别 C+ 支持证据的方法学力度： 强力度证据: 级别 A 没有严重局限性的随机化研究 中等力度证据: 级别 B 存在严重局限性的随机化研究 结果不一致 方法学有缺陷 弱力度证据: 级别C 观察性研究 设计力度较弱， 但可以得出强有力的结果: 级别 C+ Powerful generalization, or effect very large NSTE ACS 治疗建议 UFH 在抗血小板治疗基础上短期UFH优 于不用肝素 (Grade 1A) 根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s (Grade 1C+) NSTE ACS 治疗建议 LMWH 急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B) LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C) 已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C) 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade 2B) NSTE ACS中LWMH疗程的评价 NSTE ACS患者应早期介入治疗 如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁” PCI抗栓治疗 PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 9-12个月（Grade 1A） 血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变 裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade 1A) 雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade 1C+） 紫杉醇涂层支架后6个月（Grade 1C） PCI抗栓治疗 UA/NSTEMI病人的LMWH治疗 心房颤动/心房扑动抗栓治疗 心房颤动/心房扑动抗栓治疗 心房扑动=心房颤动（证据级别： 2C） 房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别： 1C＋） 房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别： 1C＋） 注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.5－3.5），高于常规的 目标值2.5（范围2.0－3.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。 开胸术后短期发生的房颤48小时， 口服华法林，INR2.5（范围2.0－3.0）（证据级别： 2C） 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别： 2C） 心房颤动复律 UFH或LMWH的HIT的发生率 UFH的HIT发生率为1–3%,因不同人群而不同 (CVS和矫形外科手术高于内科患者) LMWH出现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓的发生率低于UFH 临床诊断困难 VTE的干预策略 识别高危患者 预防性抗凝 未进行预防治疗的血栓危险性 长途旅行血栓栓塞预防 飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防 与2001版指南的不同： VTE已成为一个疾病的概念 LMWH的地位益发重要 对VKA抗凝疗程的认识更加清晰 强烈的负面评价： 溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝药物 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A） 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A） 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C） DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A） 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别