承装(修、试)电力设施许可证年检自查报告.doc

附件 编号： 承装（修、试）电力设施单位 年度自查报告 单位名称_________________________ 填表时间_______年______月______日 填 写 说 明 1.此报告为华北地区承装（修、试）电力设施单位对2012年度许可证执行制度情况进行自查时使用。 2.企业应认真填写《承装（修、试）电力设施单位自查报告》，并如实提交所有附件内容，确保材料真实、完整。 3.企业填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。报告中带有“□”的项目，报告人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。 4.企业提交纸质报告时一并提交报告电子版。纸质报告打印用纸及复印用纸均为国际标准A4型，每页均需加盖单位印章。 法定代表人声明 本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的《承装（修、试）电力设施单位年度自查报告》内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次报告提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、单位基本情况 单位名称 法人执照（证书）编号 许可证编号 许可证类别和等级 许可证有效期 住所 通讯地址及邮编 法定代表人 联系人 电子邮箱 联系人手机 企业性质 □国有独资 □国有控股 □集体 □民营 □其它 单位名称、住所、法定代表人变化情况说明 二、许可条件情况 1．资产情况 上次申报 本次申报 备注 注册资本（万元） 净资产（万元） 2．技术、安全负责人情况 上次申报 本次申报 备注 技术负责人 安全负责人 3、其它人员数量情况 上次申报 本次申报 备注 技术及经济管理人员 其中 电力相关专业初级以上技术任职资格人员 电力相关专业中级以上技术任职资格人员 电力相关专业注册建造师 持承装类许可证单位填写 持进网作业许可证电工 其中 高压电工 特种电工 预算、质检人员和安装工长 持承装类许可证单位填写 其中 预算人员 质检人员 安装工长 安全监督人员 其中 专职安全监督人员 兼职安全监督人员 4．主要设备机具情况（设备名称） 上次申报 本次申报 是否为租赁 起重设备和运输工具 杆塔组立和架线设备 绝缘油、气施工设备 压接、焊接和切割设备 高压发生设备 电气测量设备 油、气试验仪器 其他常用仪器仪表及安全工器具 三、从事承装（修、试）业务分公司情况 序号 分公司名称 分公司营业场所（住址） 成立时间 负责人 注：此表所填内容包含住址在我局辖区内、外所有分公司的情况四、工程业绩情况 2012年度工程业绩统计表 序号 工程名称 电压等级 业主单位 合同价格 （万元） 开工时间 ～竣工时间 质量评定 结 果 安全 状况 五、持电工进网作业许可证人员表 持电工进网作业许可证人员总数： 其中 高压类电工人数： 特种类电工人数： 高压试验专业电工人数 继电保护专业电工人数 电力电缆专业电工人数 持电工进网作业许可证人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关 六、