创伤治疗中的内环境调节.doc

创伤治疗中的内环境调节 严重创伤常会引起机体内环境失衡，而内环境失衡会直接影响到伤员的疗效和预后，所以不失时机地调节好机体内环境势在必行。 在内环境的调节上应把握好“三个环节”，协调好四个平衡。三个环节：酸中毒的纠正、体温的调控和凝血功能障碍的改善。四个平衡：体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡和渗透压平衡。 1 把握“三个环节” 1.1 纠正酸中毒：最常见是代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒及混合复杂性酸硷失衡。 1.1.1 代谢性酸中毒：在低容量休克、严重创伤、感染性休克、脓毒血症、心肺复苏中最常见。机制：失血失液过多，血压低，微循环障碍，组织缺血缺氧，无氧代谢增强，乳酸增多而产生。严重代酸的伤害十分严重，是危重病人早期死亡的三大原因之一。特别是pH＜7.10时，对心肌和血管平滑肌、肾功能有抑制作用，严重影响细胞代谢。处理：首先要加大补液量和加快补液速度，改善微循环，减少无氧代谢，提高组织灌注，减少乳酸生成。如果pH≤7.20，则应果断补5%碳酸氢钠。如果pH≮7.25，就无需补碱，仅靠快速补液即可。过度补碱弊大利小，最好呈“略酸勿碱”状，即pH 7.30～ 7.35。时间不宜过久，＜24h为限。过久，适得其反。 理由：(过量的NaHCO3与体中乳酸中和产生大量CO2→ 进入血管扩张脑血管→颅内压↑→脑灌注压↓→不利于脑复苏。(NaHCO3释放Na+→脑细胞内→脑组织晶体渗透压↑→加重脑水肿。(过量NaHCO3→使pH↑→周围形成硷性环境→氧离曲线左移→氧合血红蛋白分离↓→氧释放↓。 1.1.2 呼吸性酸中毒:发生率次于前者。原因：气道阻塞，通气或氧弥散受阻。PaO2＜60mmHg的同时伴PaCO2＞60mmHg。常见于慢支炎，哮喘，呕吐物堵塞气道，肺不张，喉头水肿、痰液堵塞，气道痉挛狭窄，窒息，支扩、肺气肿、安眠药中毒、重症肌无力、低K血症、血气胸、胸水腹水、胸腹部巨大肿瘤，腹腔间室综合症、膈肌上抬、潮气量下降，胸部损伤，肺挫伤等。危害：严重的低氧血症可引起急性缺氧性损害，特别是导致心脑肾肠受损，严重高碳血症可引起CO2麻醉。处理：寻找和解决引起呼酸的原因，如血气胸行胸腔闭式引流；气道阻塞者行气管插管疏通气道；痰块结痂堵塞者及时吸出痰块；气道痉挛者解痉平喘；腹腔间室综合症者行腹腔减压；同时，应用呼吸机加大通气量和频率，将过多的CO2排出。 1.2 调控体温: 低温在创伤中的作用日益显现，是种重要的治疗手段。适度降温可降低脑组织氧耗，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒性产物对脑的损害，减轻脑细胞结构的破坏，促进脑功能修复。但是，降温适可而之，不是越低越好。颅内温度维持在35℃左右，周身体温35℃ ～-36℃为宜。如果体温≯36.5℃，就不必刻意降温，体温越接近常态越合理。 超低温对机体有严重损害，是加重出血和增高病死率的独立危险因素。可影响血小板功能、降低凝血因子活性、影响纤维蛋白合成，使凝血障碍发生率↑↑，增加创伤病人大出血的危险性。文献报到：体温37℃时，血中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的活性可保持100%，若体温35℃，众多凝血因子活性就要降低1/5，如果体温只有33℃，各凝血因子的活性只有原来一半，如果体温降到310C，凝血因子活性不到原来1/5，换言之，凝血因子已失不起凝血作用。过度降温，可使心律失常↑，分解代谢↑，使免疫功能↓，感染率↑。体温每↓1～3℃，切口感染率↑2～3倍。所以应该适度降温，而不是越低越好。 伤员 低温的原因有输入大量冰冷液体；受伤现场或途中转运耽误时间过长，保暖不够；长时间裸露手术台上，冰冷酒精碘酊消毒；室温过低，保暖不够；麻醉状态；液量不足，能量缺乏，尤其是人为不合理降温。 1.3 纠正正凝血功能障碍 1.3.1 凝血功能障碍病因: 分两种：血源性（血液系统本身病变）和非血源性。( 血源性：凝血因子缺如或减少，DIC，血友病，血小扳数量↓或质量缺陷（纤维蛋白凝集困难）。( 非血源性：文献报道：低温或超低温，众多凝血因子活性就要大部丧失或完全丧失。酸中毒，特别是pH＜7.10时，可影响血小板功能、降低凝血因子活性、影响纤维蛋白合成，使凝血障碍发生率↑↑。如果pH从7.4↓→7.0，那么对凝血功能有特效的rFVⅡa（重组七因子）活性↓＞90%。若 pH＜7.2，即使应用了rFVⅡa，也难以制止出血。肝功能衰竭，尿毒症，严重感染，脓毒血症时，内毒素、革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌或立克次体均可对血小板产生毒性作用，使血小板滞留在毛细血管内。某些特殊感染，如艾滋病可引发出血。某些药物如酒精、氯霉素、肝素可抑制骨髓造血功能而引起血小板减少和免疫性破坏，阿斯匹林可影响凝血机制。法华令可影响维生素K的依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性。肝素可增加凝血酶和其