妊娠期的合理用药.doc

妊娠期合理用药妊娠期①药物的使用对降低孕、产妇和新生儿的死亡率起了重要作用 近十年来，孕产妇(妊娠期到产后42天内)和儿的死亡率显著下降。，解放初全国婴儿（出生到1岁）死亡率高达我国孕产妇儿死亡率由年的／万和下降到2001年的48.44／万和。WHO报道，全世界每年约有50万孕、产妇死亡，发展中国家孕产妇死亡率比发达国家高200倍。据联合国有关组织不完全统计，在年全球发生的起孕产妇死亡事故中，发生在非洲和亚洲。②在药物明显降低孕产妇和新生儿死亡率的同时，药物致畸也明显增加反应停致海豹肢体畸形为典型代表。导致孕妇因害怕新生儿畸而形盲目拒绝用药，使病情加重，甚至耽误了疾病的治疗1987年美国达拉斯医院孕妇用药率46%英国35%用药，早期用药仅6%。用药必须考虑到给孕妇时，药物对胎儿以及新生儿的作用，以正确选择对胚胎、胎儿、新生儿无害而对孕妇所患疾病有效的药物。 第1节?? 母体药代动力学特点为满足胎儿生长发育的需要，孕妇体内各系统发生一系列适应性生理变化，妊娠晚期变化更明显。孕妇对药物的处置均有不同程度的改变。 药物的吸收?? ① 胃肠道给药 i. 孕早期的恶心呕吐及临产期胃排空时间的显著延长，使孕早期及临产期孕妇不宜口服给药。 ii. 妊娠时胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，使药物吸收减慢，达峰时间推后。② 胃肠道外给药 孕妇心输出量增加约37%，皮肤粘膜毛细血管开放，单位面积的血流量增加，因而滴鼻剂、栓、霜、膏、罐洗液、控释贴片、酊、搽、洗剂等胃肠道外给药吸收有所增加，尤其是硬膜外腔（妊娠期有更多血管形成）给药，如哌替啶（P96，L1）吸收量及速度均增加；相应的对经肺吸入性药物，除局部血流量增加外，妊娠期肺通气过度，肺潮气量和肺泡交换量增加，使经肺吸入性药物的吸收加快、增多。但妊晚期下肢循环不良，可能影响下肢注射给药的吸收。 药物的分布?? 影响药物体内分布因素较多，如药物与血浆蛋白的结合力、各器官的血流量、组织的亲和力、体液PH值，药物的性质以及生物屏障等诸多因素，但对孕妇影响较大的有两个因素：① 血浆容量；② 血浆蛋白浓度。 ①血容量增加 孕妇血容积增加约35~50%，血浆增加(约50%)多于红细胞增加(约25%)，故血液稀释。体液总量平均增加8L，细胞外液增加，故妊娠期药物。此外，药物还会经胎盘向胎儿分布。一般而言，孕妇血药浓度低于非孕妇，这一影响如果没有其他药代动力学变化补偿，则药物需要量应高于非妊娠期妇女。②血浆蛋白浓度减低 药物与血浆蛋白结合率的大小是药物在体内分布的一种重要影响因素。大多数药物与血浆蛋白形成可逆性结合（动态平衡），仅游离型药物能转运到作用部位产生药理效应。 妊娠期虽然合成清蛋白的速度加快，但因血容积增加，使血浆清蛋白浓度降低，形成生理性血浆蛋白低下。同时，妊娠期很多蛋白结合部位被与妊娠有关的激素占据，蛋白结合能力进一步下降，使药物游离部分增多，故孕妇用药效力增高；因而在考虑药物作用时，应兼顾血药浓度及游离型和结合型的比例。体外试验证实妊娠期增加的常用药物有：地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸等。脂肪组织属总分布容积的一部分，其增加脂溶性药物。 . 药物的代谢??妊娠时肝血流量改变不大，但肝微粒体酶活性增加。 4. 药物的排泄??妊娠期肾血流量增加25%~50%，肾小球滤过率增加50%，肌酐的含量可下降至＜0.7mg/dl(＜62μmol/L＝)。多种药物的消除率加快，尤其是主要经肾排出的药物，如注射用硫酸镁、地高辛及碳酸锂。但在妊娠晚期由于仰卧位时肾血流量减少，使药物由肾排出延缓，所以孕妇应采用侧卧位以促进药物排泄。药物妊娠过程中，母体—胎盘—胎儿形成一个生物学和药代动力学单位即母体—胎盘—胎儿单位（Maternal-placental–fetal unit，MPFU）。胎盘起着重要的作用㈠ 胎盘的转运“胎盘屏障”是药物的转运部位。 “胎盘屏障”由滋养层合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基膜及毛细血管内皮细胞5层次所构成，称为血管合体膜（vasculo-syncytical membrane，VSM）。胎盘转运作用将母血中物质主要是通过血管合体膜到胎儿血中。药物转运与膜的厚度负相关，而与膜的面积正相关。由25μm逐渐变为2μm，妊晚期绒毛内毛细血管腔逐渐扩大㈡ 胎盘转运药物的方式 药物经胎盘转运可以看作与穿过体内其他生物隔膜相同（如血脑屏障、肠管屏障）。在妊娠的不同阶段，不同物质的转运速度不相同。经胎盘转运速度有调节性，符合胎儿对每一种物质的需要。胎盘转运活动有以下几种形式： 1. 被动转运??是药物转运最常用和最重要的形式。药物从高浓度向低浓度移动被动扩散不耗能，① 简单扩散 又称脂溶性扩散。脂溶性高、分子量小、的物