教学查房.doc

深圳市盐田区人民医院 护理教学查房记录单 查房时间 2014-1-10 实习护士 雷瑶 教学老师 胡倩萍 科 别 外三病区 记录人 胡倩萍 地点 学术活动室 属 性 □护理技能查房 □临床案例查房 □临床带教查房 查房目的 颅骨骨折合并硬膜外血肿病人的护理要点 参加人员 题 目 颅骨骨折合并硬膜外血肿病人的护理 查房内容 护士长：大家下午好，颅脑损伤是神经外科的常见疾病。颅脑损伤的患者 病情一般很重，复杂多变，并发症多，死亡率高。对于血肿范围大的患者要实 施颅内血肿清除术或去骨瓣减压术。而今天我们查房的患者血肿相对较小，暂 时采取保守治疗。一般情况下此类患者可有不同程度的意识障碍，护士掌握患 者病情，实施全面护理对疾病的转归显得尤为重要，今天组织这次教学查房， 让同学和大家一起复习颅骨骨折合并硬膜外血肿患者的病情观察及护理重点， 下面请同学汇报病史。 雷瑶：患者，周进，53岁。因车祸致后仰摔倒右枕着地，摔伤头部于2014 年1月4日拟1、急性开放型颅脑损伤2、右枕硬膜外血肿3、右枕骨骨折4、 气颅5、右枕头皮血肿6、右髂软组织挫伤收入神经外科，入院当时查体显示： T36.5 、 P64次/分 、R 22次/分、 Bp140/79、神志清楚、双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏，直径约2.5mm。GCS评分15分，无抽搐，右髂外侧可见一皮 肤软组织挫伤，表皮红肿，无渗血渗液，四肢肌力肌张力正常，肌力约V级。 脊柱呈生理弯曲，入院后予一级护理，禁食水，绝对卧床休息，心电监护，低 流量吸氧，予抗炎，止血，护脑营养脑神经等对症治疗，目前患者偶有头痛头 晕，予对症处理后症状稍缓解，复查CT示：右枕硬膜外血肿较前减少，积气 吸收，右枕骨骨折同前，病史汇报完毕。 护士长：很好，带教老师有什么需要补充的吗？ 胡倩萍：病史汇报详细，没有补充。 护士长：对于颅脑损伤的患者，我们如何观察瞳孔的变化，为什么观察意 识的同时必须观察瞳孔的变化呢？ 胡倩萍：瞳孔的大小与对光反射异常是颅脑外伤患者的重要体征，正常 瞳孔直径2~4mm，圆形，边缘整齐，两侧等大等圆，对光反射灵敏，瞳孔不固 定，有颅脑外伤时可使瞳孔发生病理变化，从而扩大或缩小，单侧瞳孔缩小， 继而散大，提示小脑幕切迹疝的可能。双侧瞳孔缩小，直径1mm,,多见于脑水 肿或脑桥损伤，单侧瞳孔散大，直径.5mm，光发射消失，是颞叶沟回疝的典 型体征，双侧瞳孔散大，直径5mm，瞳孔固定，光反射消失，表示脑干损伤发 生至晚期或严重的脑干损伤，双侧瞳孔不等大等圆，一般见于中脑损伤，瞳孔 变化也是早期发现小脑幕切迹疝的诊断依据之一。 护士长：回答的很好，凡影响动眼神经、视神经、脑干及颈交感神经的一 些病变，均可造成两侧瞳孔大小不对称及光反射的改变。所以观察意识的同时 必须观察瞳孔，下面请同学详细回答意识分别为哪几级？ 雷 瑶：临床上把意识分为5级：意识清楚，朦胧（意识模糊），浅昏迷， 中度昏迷、深昏迷。1）意识清楚：患者答话切题，查体合作，思维能力及定向 力正常，2）意识模糊：表现为嗜睡，烦躁不安，答话不切题，能回答简单问题， 有时不正确，查体欠合作，疼痛刺激不灵敏，对周围事情漠不关心，能唤醒， 思维及定向力差3）浅昏迷：唤醒困难，呼之不应，对疼痛刺激有反应，有无意 识的躁动，生理反射存在，大小便开始失禁。4）昏迷：表现为意识丧失，无自 主活动，疼痛刺激反应迟钝，但角膜反射及吞咽反射存在，出现病理反射，大 小便失禁。5、深昏迷表现为各种反射消失，瞳孔散大，生命体征紊乱，濒死状。 护士长：看来同学有复习相关的内容，临床上护士必须严格掌握神志的分 级，才能在病人病情变化时及时作出准确的判断，及时采取措施挽救患者的生 命。现在请问颅骨骨折合并硬膜外血肿的患者护理上的要点是什么？ 蒋晓南：首先要将患者安置于抢救室，给予心电监护，吸氧，严密观察患 者的意识，瞳孔及生命体征的变化，提防两慢一高库欣综合症现象，最主要观 察患者有无剧烈头痛及喷射状呕吐，视神经盘水肿颅高压症状等脑疝的表现， 有无癫痫发作及肢体活动障碍。 谭 华：颅骨骨折的病人还会出现脑脊液漏的表现，我们要观察脑脊液漏的 性状，观察患者有无眼眶周围及乳突，枕部有无皮下淤血，以判断颅骨骨折的 续表： 性质，指导患者注意保持口鼻腔通畅，禁止做冲洗和堵塞，禁止腰穿，禁止用 力擤鼻涕及打喷嚏，指导患者头偏向脑脊液漏的一侧，防止逆流导致颅内感染。 护士长：回答的很好，颅骨骨折在颅脑损伤中非常常见，随着颅脑损伤的 轻重不一，颅