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第一节 痹证概述 痹者，闭也。闭者，气血为邪闭于肌表经络也。《内经》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”痹证以筋骨、肌肉、关节等处的疼痛、酸楚、沉重、麻木及关节肿大、活动受限为特征。由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络关节，气血运行不畅导致。《素问·痹论篇》云“风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹”。 因为致病的因素不同多分为风寒湿痹、热痹及血痹来论治。其风气甚者，因其性善行数变，故痛游走不定，宜祛风止痛；寒气重者，其性凝滞，疼痛常较剧烈，甚则为锥刺刀割，宜温阳蠲痹；湿气重者，其性粘着，疼痛常有固定部位，伴有麻木沉重感，宜燥湿宣痹。 热痹因风湿热侵犯经络所致，发病较急，常关节灼热，游走疼痛，局部红肿，活动受限，伴有全身发热恶寒，咽喉肿痛等症状，临床主要应当辨别是湿重于热，热重于湿，分类施治。亦有因诸痹迁延不愈，病邪深入经络，以致气血凝滞，瘀滞内阻，关节肿大、变形有瘀斑者，呈顽固疼痛，并伴有全身瘀血内停的症状，宜活血化瘀。 血痹与风寒湿热痹证不同，以肌肉麻痹无痛感为特征，多因气血虚弱，不养肌肉而致，又宜养血 行痹，《金匮要略》黄芪桂枝五物汤治之甚为合宜。亦有长期亏耗出现气血不足、肝肾亏虚等症状，此时又宜祛邪扶正，攻补兼施，加一些补益气血，滋养肝肾之品。痹证的治疗基本原则是祛风、散寒、除湿、清热，以及舒筋活络，久病还要考虑活血及滋养肝肾。 第二节 痹证医案 一 叶天士医案 二 蒲辅周医案 三 印会河医案 四 施今墨医案 1 医者简介：（同前）2 验案 风湿客邪留于经络，上下四肢流走而痛，邪行触犯不拘一处，古称周痹，且数十年之久，岂区区汤散可效?凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。蜣螂虫，全蝎，地龙，穿山甲，蜂房，川乌，麝香，乳香。 3 评析 本案为叶天士治疗痹证验案之一。痹为《内经》风、痹、痿、厥四大证之一。多由风、寒、湿三者所致，然此案病人邪已人络，与血混处，而成周痹，已非一般散寒祛湿之剂所能奏效。叶氏取虫类药蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲等搜剔络中宿邪，通络止痛；用川乌之辛热及麝香、乳香之香窜，温阳通脉、行气活血而松动病根，颇有创意。 本案体现了叶氏“初病在气在经，久病血伤人络”的学术思想，也从本案中可得到辛香之品和虫类药物通络的用药经验。对于久患顽固性风寒湿痹，无论行痹、痛痹、着痹而体质较强壮者，每于方中加入穿山甲、全蝎、血竭等通络活血之品，都可收到疼痛减轻、关节得利的显著效果。体会叶氏通络之法，确为治疗慢性病开辟了新的道路。 1 医者简介：（同前）2 验案 苏某，女性，31岁。1956年3月间难产一孩，6月14日初诊。据说：四日前上街遇大雨，当夜无感觉，次日即不能起床，腰部以上如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。经检查，腰骶关节处不红不肿，亦无压痛。脉象两关弦虚，两寸尺均无力。依据以上症状，显然由于产后气血虚，受风寒，与内湿搏结，合而为痹。治拟温经散寒，调和营卫。以黄芪桂枝汤和术附汤加减。 处方：黄芪15g，桑寄生15g，桂枝9g，白术9g，生姜9g，附子6g，甘草(炙)6g，薏苡仁(炒)30g，红枣4枚。服后腹内觉热，次日即痛减。两日后月经来潮，小腹有轻微痛，此为产后第一次行经，3剂后能独自来门诊。 切脉弦兼数，方子当归6g，川芎6g，秦艽6g， 白术6g，川牛膝6g， 自芍9g，桂枝9g，生地黄9g，桑寄生9g，黄芪15g，杜仲12g，防风4．5g，细辛3g，甘草(炙)3g。调和气血，并祛风湿。连进3剂，痛再减，脉象渐趋缓和，基本上已告痊愈。后因有头晕、耳鸣等肝肾不足症状，继续与天麻丸、虎骨木瓜丸及大活络丹等调理。 3 评析 本案为蒲辅周治疗痹证验案之一。此案患者产后3个月，气血虚弱，忽淋大雨，而发痹证，且症情严重，不能起床，腰部以上如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，检查腰骶关节处不红不肿，亦无压痛，而脉象两关弦虚，两寸尺均无力。断为外来之风寒湿与脾肾阳气亏虚之内生湿邪相合为痹。 治以温经散寒、调和营卫为法。故以《金匮要略》治血痹的黄芪桂枝五物汤与温阳散寒、益气除湿止痛之术附汤合方，再加桑寄生强壮腰膝，薏苡仁淡渗利湿。1剂即疼减，继以补益之品调和气血，并以祛风湿之品收功。本案反映了蒲老精晓经方、重视体质、用药轻灵的学术思想和经验。 寒湿痹证一 李某，男，83岁，1963年9月5日初诊。常洗海水浴，近来肩背疼痛，出汗后见轻，夜不能眠，脉浮弦濡，舌正苔白，属痹证，风寒湿入筋，治宜温散 处方：粉葛根二钱 白芍一钱 桂枝一钱 炙甘草一钱 羌活一钱 秦艽一钱 生白术一钱 桑枝五钱 生姜三片 大枣二枚。三剂。 9月21日复诊：药后随时出汗，肩背痛消失，饮食，睡眠尚可，大便：干燥 脉弦缓，舌正苔退。治宜和卫利湿。