2011.9.21病例讨论.doc.docVIP

女，40岁 主 诉：反复咳嗽半年余，加重伴发热3天。 现病史：患者于半年前出现反复咳嗽、痰多难咯，以白天为主，常伴鼻塞流涕。无咯血、喘憋等。3天前再次发作且伴有发热、鼻塞流涕，在社区医院门诊治疗，服用消炎药、西瓜霜含片等未见好转。自发病以来无体重下降，无潮热盗汗。 既往史：高血压3年病史，无药物过敏史。 查 体：T：38℃ Bp:130／80mmHg,咽部充血，咽后壁可见大理石状花纹，双扁（－），双肺呼吸音粗，可闻及少许干罗音，未闻及湿罗音。 辅助检查： 血常规示：WBC：21.5×109/L N：86.3% L: 13% PLT：302 × 109/L；CRP11.2mg/L； 胸片示：支气管炎 副鼻窦CT示:双上颌窦、筛窦、左侧额窦炎症。 讨论目的：1、如何诊断？进一步检查？ 2、如何治疗？ 1、诊断：支气管炎 上气道咳嗽综合征 2、进一步检查： PPD、 血沉；鼻窦CT 、 肺功能检查和支气管激发试验、诱导痰检查、食管pH值24h监测 3、抗感染治疗（头孢呋辛）+对症治疗（顺尔宁、开瑞坦、万托林、爱全乐）， 4、中医治疗。 一、咳嗽的分类和原因 1.咳嗽通常按时间分为3类： 急性咳嗽3周；亚急性咳嗽3～8周；慢性咳嗽≥8周。 2咳嗽的分类和原因 急性咳嗽——最常见的病因：普通感冒；其它病因：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘 亚急性咳嗽——感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、支气管哮喘等 慢性咳嗽 ——慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：①初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等②胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽） 不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义 咳嗽症状持续8周以上；咳嗽是现有的主要症状；无咯血；有痰或无痰；胸部放射影象正常；无反复呼吸道感染疾病史。 慢性咳嗽的常见原因——咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等 慢性咳嗽其它病因——慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等 二、病史和体格检查： ①仔细询问病史对病因诊断具有重要作用②能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查③注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等 三、相关辅助检查 1.影像学检查——①X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。 X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查②胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 2.肺功能检查--纤维支气管镜检查 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等 常规肺功能正常, 激发试验可诊断咳嗽变异型哮喘（CVA ） 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等 3.诱导痰检查——最早用于支气管肺癌的诊断；诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法；细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导。 4.食管24 h pH值监测：确定有无胃-食管反流，是目前诊断胃食管反流性咳嗽(GERC)最为有效的方法。明确反流时相与咳嗽的关系. 5.其它检查:①外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病②变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类 . 四、诊断与治疗 （一）、急性咳嗽的诊断与治疗 病因相对简单，最常见病因普通感冒，普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关。 当健康成人具备以下标准时，可诊断为普通感冒：①鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）②伴或不伴发热, 流泪,咽喉刺激感或不适③胸部体格检查正常 普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物 减充血剂——伪麻黄麻碱等；退热药物——解热镇痛药类；抗过敏药——第一代抗组胺药；止咳药物——中枢性镇咳药、中成药等 （二）、亚急性咳嗽的诊断与治疗 感染（冒）后咳嗽——当普通感冒本身症状消失后，但患者咳嗽仍然迁延不愈而胸片正常，这种感冒后咳嗽最多见于病毒引起的普通感冒，但亦可因其它呼吸道感染引起。感染后咳嗽的发病机制尚不清楚，可能是由于气道炎症所致。诊断标准:①感冒相关症状消失后持续性咳嗽；②胸部X线检查未见异常