《解除收养关系登记申请书》(样表).doc

解除收养关系登记申请书 我（们）依照《中华人民共和国收养法》申请协议解除 收养人××与被收养人××的收养关系。 提供的各项证件、证明均真实有效，并愿负相应的法律责任。 请准予解除。 申请人：×× ×× 年 ××月×× 日 收 养 人 情 况 姓 名 男：×× 女：×× 身份证件号 ×× ×× 民族/国籍 ×× ×× 婚姻状况 ×× ×× 文化程度 ×× ×× 健康状况 ×× ×× 工作单位 ×× ×× 住址 ×× ×× 子女情况 亲生子女 个 继子女 个 养子女 个 亲生子女 个 继子女 个 养子女 个 照 片 ×× ×× 收养人 意见 签名、按手印 年 月 日 被 收 养 人 情 况 姓 名 ×× 性 别 ×× 照 片 身份证件号 ×× 民 族 ×× 文化程度 ×× 婚姻状况 ×× 健康/残疾类别 ×× 被收养前 户籍所在地 ×× 目前户籍 所在地 ×× 住 址 类 别 1、福利院抚养的弃婴（儿） ；2、福利院抚养的孤儿 ； 3、非福利机构抚养的弃婴（儿） ；4、社会孤儿 ； 5、生父母有特殊困难无力抚养的子女 ； 6、三代以内同辈旁系血亲的子女 ；7、继子女 。（划√表示） 收养登记机关 收养证字号 收养登记日期 年满十周岁的被收养人意见 末满十周岁的被收养人按手（足）印 签名、 按手印 年 月 日 送 养 人 情 况 送养人姓名/福利机构 名称（负责人姓名） 与被收养人关系 身份证件号/ 法人证书号 性 别 民 族 婚姻状况 文化程度 健康状况 工作单位 住 址 子女情况 照 片 送养人意见 签名、按手印 年 月 日 提供证件 情 况 收养人： 被收养人： 送养人： 承办人 意 见 签名： 年 月 日 领导意见 登记机关 盖 章 签名： 盖章 年 月 日 解除收养关 系登记日期 年 月 日 解除收养关 系证明字号 （ ）字第 号 备 注 审 查 处 理 结 果 说明： 各项内容用钢笔填写，字迹端正。 “申请人”为提出解除收养关系的收养关系当事人，并注明收养关系。 收养人情况各项由收养人如实填写。 “健康状况”栏内填写有影响民事行为能力的精神病或传染病等情况。 “婚姻状况”栏内填写“末婚”、“已婚”、“离婚”、“丧偶”。 被收养人情况由被收养人如实填写，不能填写的由解除收养关系申请人填写。 送养人情况由送养人如实填写，无送养人的由解除收养关系申请人在“送养人情况表”内说明。 送养人为福利机构的，送养人情况表只填写机构名称、法人证书号、与被收养人关系、负责人姓名、身份证件号。 解除收养关系当事人在递交《解除收养关系登记申请书》时，必须同时递交解除收养登记规定中要求提供的其他有关证明材料。 登记申请书各项内容不能为空，出现空白部分用“/”填写。 解除收养关系登记日期应与《解除收养关系证明》日期一致。 5