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中国公共卫生支出综合评价及政策研究 ———基于1997~2002年数据的实证分析① 丛树海,李永友 (上海财经大学公共经济与管理学院,上海200433) 摘　　要:本文利用经验数据对中国公共卫生支出绩效进行的综合评价表明,中国公共卫生支出整体绩效不甚理想,六年绩效平均得分不到65分,基础性公共卫生服务在起伏中有提高,基本医疗服务绩效下降,公共卫生支出的整体绩效呈下降趋势。公共卫生支出绩效不理想的主要原因是:政府的过度退出和公共卫生资源配置的“二元”结构。因此,适度调整公共卫生事权结构,强化各级政府公共卫生责任,合理配置公共卫生资源,提高基本医疗卫生服务的提供水平和质量,以及开展对公共卫生绩效评价,应成为中国公共卫生政策选择的关键。 关键词:绩效评价;公共卫生;支出 一、公共卫生的内涵 公共卫生作为一项重要的公共事业,长期以来一直受到人们的重视,尤其是随着中国经济总量规模的扩张,高增长下的公共服务短缺更是引起了人们对包括公共卫生在内的公共服务的广泛关注。就公共卫生而言,虽然人们对公共卫生有不同的表述,例如:美国公共卫生领袖人物温思络认为,公共卫生就是“通过有组织的社区努力来预防疾病,延长寿命和促进健康和效益的科学和艺术。这些有组织的社区努力包括改善环境卫生,控制传染病,教育每个人注意个人卫生,组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务,建立社会机构来确保社区中的每个人都能达到适于保持健康的生活标准。组织这些效益的目的是使每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿权利”。英国实业家维寇将其定义为“不能接受的”的记录,即社会对各种健康问题在不同时空条件下作出不同反应取决于这些问题是否超越当时社会的容忍程度,当健康问题从社会“可容忍状态”转变为“不能接受的”状态,社会就会采取集体行动,作出公共卫生反应。而美国医学研究所在其里程碑式的美国公共卫生研究报告《公共卫生的未来》中提出,公共卫生的使命应归纳为“通过保障人人健康的环境来满足社会的利益”。但在公共卫生基本元素的构成上,不同表述基本上是一致的。首先,公共卫生关乎每个人的卫生和健康,具有显著的外部性,所以,提高集体的公共卫生水平不可能依靠个体达到目的。其次,公共卫生是一个系统,包括从集体的基本医疗卫生服务到医疗救治再到卫生防御最后到卫生后备力量和服务能力的培养与提高整个环节,忽视任何一个方面和环节,都不利于全民健康水平的提高。基于公共卫生的上述内涵,完整的公共卫生支出评价应包括四个层次的内容:即基础性公共卫生服务、基本医疗服务、公共卫生立法与监督以及公共卫生教育与科学研究。其中,基础性公共卫生服务系指政府在卫生方面提供的基础性服务,具体包括儿童免疫、学校公共卫生服务、计划生育和营养信息服务、吸烟饮酒控制、性病艾滋病防治、肝炎肺结核等传染病防治、改善居民环境(供水卫生、垃圾处理、空气污染等);如果说政府的基础性公共卫生支出是提高全民预防的能力,那么基本医疗服务方面的支出则是为了提供保健的社会可得性、公平性以及各种具有较强外部性的疾病控制,具体包括儿童疾病综合管理、孕期及分娩保健、计划生育服务、肺结核、性病等传染性疾病的控制和治疗以及临床服务等;公共卫生立法与监督主要从外部环境出发对强调外部强制力的重要性,具体包括成立各级卫生监督机构、制定相关法律和制度等;公共卫生教育与科学研究从外部支持的角度强调教育和科学研究的重要性,具体包括开展各种公共卫生宣传活动、建立不同层次公共卫生人才培养机构、建立不同层次医疗卫生研究机构等 二、公共卫生支出评价的基本思路和逻辑顺序 公共支出绩效评价,必须遵循一定的原则,本文对公共卫生支出绩效进行的评价除了遵循绩效评价必须遵循的重要性、全面性、可测性、可控性、相关性等一般性原则外,还遵循了以下三点原则:(1)总体性原则,公共卫生支出同政府的其他支出一样讲求社会总体效益,整个支出的过程涉及到投入过程和耗用过程,这不仅涉及公共卫生领域的各个方面和多个环节,也涉及公共卫生固定资产的形成和公共卫生防御能力的增强,同时还涉及中央与地方、政府与其他部门等;(2)多层次性原则,公共卫生范围的多层次性,决定了公共卫生支出的多样性,进而形成了公共卫生支出效果的不同层次,评价公共卫生支出效果要从整个政府公共卫生支出总效果和各层次等多个角度展开多层次分析和评价,只有从多个层面才能对公共卫生支出做出科学一致的评价;(3)非重复原则,由于本文主要采用分类评价的方法,所以如果一项评价内容已在某类指标中得到反映,那么其它类指标中就不再出现相同或类似内容的指标,以免重复评价,影响评价结论的科学性。基于上述原则和公共卫生内涵,本文构建了公共卫生各层次的评价指标,每个层次指标具体又分为基础类指标和评价类指标,其中基础类指标又包括投入类、过程类、产出类和效果类四类指标,具体度量公共卫生支出的投入、