专论-台湾精神医学会.doc

專　論 看病人，是我們的福氣 林口長庚醫院精神科 劉嘉逸 日前與幾位不同醫院的精神科醫師閒聊，一位好友感嘆：「現在的住院醫師較缺少以前我們年輕時的熱忱。」相互「求證」之後，發現各醫院的現象差不多。大家覺得以前走精神科的人少，但大都把精神醫學當作「志業」；現在走精神科的人多了，反而多只把精神醫學當「職業」——正常上下班，值該值的班，作份內的事，其他的——no way。幾位友人也談起當住院醫師時與資深醫師對面而坐，一起看病人，一起討論，一起生活的日子。以前師生下班後討論至7,8點是常有之事，有的醫院甚至將讀書會、督導會排在晚上。現在要住院醫師下班留下來是蠻困難的，除了少數稀有residents。 平心而論，把精神醫學當「職業」不能說不對，一位醫師盡忠職守，把他的職業作得很好，醫術高明，救人濟世，同樣值得尊敬。但是我總想起醫學倫理上講的：「醫師是個特殊專業，他的專業倫理要求是超高的(high-level super-erogation)」。這樣需投注心力的工作，若沒有熱忱(enthusiasm)，如何能堅持久遠？ 大家也談到，現在的住院醫師較不喜歡看病人，年輕醫師常是讀萬卷書，滿腹經綸，卻整日躲在辦公室中，不見蹤影。此現象成因複雜，有人認為是個性使然，有人認為是xyz世代習性，有人認為是學風所致(如學位重於臨床)，有人認為專科醫師考試有些影響，.... 意見紛紜，但皆同意這是精神醫學教育的隱憂。在臨床醫學因為科技高度進步而逐漸「去人性化」時，精神醫學幾乎已是醫學人文精神最後的堡壘。若精神科醫師也不喜歡看病人，下世紀的醫療不知將變成什麼樣子？(虛擬醫療？) Psychiatric Annals上曾有一篇討論住院醫師教育的文章，指出住院醫師教育訓練的好壞，與三大因素有關：(一)訓練計劃(programatic factor)：如適當的臨床負荷、足夠的治療模式、完善的訓練課程及臨床督導....等；(二)病患因素：診斷之多樣性、不同程度的精神病理、伴隨各種身體疾病....等；(三)教師(faculty)因素：教師之學識、時間、教學動機、個性(同理心、幽默) ....等。筆者覺得應加上「住院醫師因素」。萬事俱備，但學生不看病人，再好的訓練計劃，再優秀的老師也是無用武之地。林宗義教授在其「何謂優秀的精神科醫師」一文中提到：「優秀精神科醫師之首要條件是『具備以病患為中心的治療者態度』。」不說態度，即使醫療技能也不可能脫離病人。前輩醫師訓勉我們：「從病人身上學，病人是我們最好的老師。」筆者常跟住院醫師譬喻：臨床學習如同修練武功，只專研兵法秘籍，缺乏實戰經驗，永遠只是紙上談兵。 前長庚醫院院長羅慧夫醫師(Dr. Noordhoff) 說過：「照顧病人是我們的福氣。」(＜用心聆聽＞，天下文化)當我讀到黃達夫教授引述的這句話時，感受相當震撼。真的，還有那種行業像醫師一樣，得以去「診視」另一個個體？有那種行業像醫師一樣，被付予另一個生命的重託？ 更有那種行業像精神科醫師一樣，得以去探索另一個心靈？ 看病人，真的是我們的福氣，與每位決志投身精神醫療的同道共勉。 --------------------------------------- 精神論壇 從病歷摘要到全本病歷影本 台大醫院精神部　劉絮愷 衛生署日前宣布，所屬醫院開始提供全本病歷影本，唯精神科仍只提供病歷摘要。提供全本病歷的立意，不外乎病人有知道自己狀況的權利，並以此參與醫療決策；此外並能讓醫師在診療及決策過程中，更詳盡地記下其過程，不僅可以提升醫療品質，也在萬一醫療引發爭議時，作為保障自己的工具。這樣的說法極為合理，無論其在實際作法上有無窒礙難行之處，基本想法本身是進步的。 過去在討論知識的社會學理論中，一直有一個很重要的議題，傾向將知識體系視為是某種宰制性、排他性的力量，以其特殊之運作建構出某種結構，隱而不顯地對置身於此結構之個人進行控制。醫學尤其是這樣的知識權力論關心及分析的焦點。從這樣的觀點出發，當醫師們在以專業的身份行醫時，實質上相當於以其知識壟斷了對病人狀況的解釋權及處置權，病人在實質上成為醫師所操控的客體。為了打破這樣的情況，相應的作法便必須從根本上改變醫師和病人之間因知識而生的不平等結構性關係。 也因此，病人對病歷之擁有閱讀權及所有權，意味的便是以結構性的方式，打破醫師的獨斷性觀點。病人有權去瞭解醫師對自己的觀察及詮釋，讓原先的醫師單向性的論斷中，得有可能加入病人之觀點，從而取得發言的位置與力量。所以，這樣一個表面看來技術性的問題，隱含的卻是權力的開放及權力結構的解組。平權運動也得以開始有著力點。 然而，為什麼在這樣的思考邏輯中，精神科缺席了呢？ 我們並不知道，衛生署是基於何種考量只提供病歷摘要？也不知道，精神醫學