儿黄散促进宫颈柱状上皮异位物理治疗后.doc

·病例报告· 老年女性外阴白色病变癌变的处理方式的思考* 马 宁1 付译漫1 韩凤娟2** 仲丽丽3 吴效科 （1．黑龙江中医药大学,150040；2. 黑龙江中医药大学附属第一医院妇科，150040；3.黑龙江中医药大学附属第一医院病理科，150040） 【关键词】外阴鳞状细胞癌；外阴白色病变；病例报道；手术方式；手术范围 【中图分类号】R713.2 【文献标志码】A 近来，我科室先后收治3例老年患者患有长期外阴营养不良性疾病，短期内出现局部增生，形成肿物。外院行外阴肿物局部活组织检查均提示良性病变，肿物表面破溃长期不能愈合。在我科行单纯外阴切除术，术中快速和术后病理均回报为外阴鳞状细胞癌，高分化。术前经盆腔核磁检查均未见异常盆腔占位及盆腔腹股沟淋巴结肿大，宫颈细胞学检查未见异常，腹股沟淋巴结未触及肿大，因此为提高患者生活质量未扩大手术范围。引起我们思考的是外阴白色病变与癌变的关系，术前如何能够及时确诊癌变，治疗的策略，手术方式的选择，手术面积的大小,术后的跟踪治疗和随访等。外阴癌其传统的手术方法是外阴根治术+腹股沟淋巴结清扫术，手术创伤大，术后并发症发生率高，而目前的手术方式趋向个体化，在不降低生存率的同时缩小手术范围。现报道如下： 1 病例情况： 1.1病例一: 女，67岁，外阴白斑病史10余年，09年8月于会阴后联合处发现外阴肿物，10年7月自觉肿物迅速增大并伴有触痛，于外院行外阴肿物局部组织活检：鳞皮增0.9ng/ml（阴性），局部抗炎治疗后未见好转。于10年10月8日就诊于我院，妇查见：外阴自大阴唇内2/3至阴唇后联合处色素减退呈白色，会阴后联合与会阴体1/2处可见一已破溃大小深度约2.0×1.5×1.0cm肿物(见图1-A)。于腰硬联合麻醉下行单纯外阴切除术。切除肿物（见图1-B）术中冰冻及术后病理回报：外阴鳞状细胞癌（高分化）侵及浅肌层(见图1-C)。术后诊断：外阴鳞状细胞癌Ib；外阴鳞状上皮增生。 图1 病例一（HE×100）镜下见：癌细胞为多角形，细胞间桥清楚，胞浆为嗜酸性，癌细胞构成明显的癌巢，可见大量角化癌珠形成。癌细胞核大、深染、核浆比例失调。并且癌细胞向间质浸润性生长，侵及浅肌层约1.3mm 1.2病例二： 女，80岁，外阴白斑病史10余年，05年清洁外阴时发现外阴肿物，未予重视，10年5月自觉肿物增大，经搔抓后有少许破溃出血，于外院局部组织活检病理报为： VIN1级。局部给予尤靖安上药后未见好转，于10年11月9日来就诊于我院，妇查见：外阴自阴唇前联合、大阴唇内1/3至会阴体处色素减退呈淡粉色，阴蒂及右侧大小阴唇间破溃，面积约为4×3cm，深约1-2cm，伴接触性疼痛（见图2-A）。遂于硬模外麻醉下行单纯外阴切除术,切除肿物（见图2-B）术中冰冻及术后病理回报：外阴鳞状细胞癌（高分化），侵及浅肌层（见图2-C）。术后诊断：外阴鳞状细胞癌Ib；外阴鳞状上皮增生。 图2 病例二（HE×100）镜下见：镜下见：癌细胞为多角形，细胞间桥清楚，胞浆为嗜酸性，癌细胞构成明显的癌巢，可见角化癌珠形成。癌细胞核大、深染、核浆比例失调，并向间质侵润性生长，侵及浅肌层约1.6mm 1.3病例三： 女，68岁，外阴白斑病史10余年，大小阴唇粘连10余年, 尿道口不能暴露,阴道粘膜菲薄, 2011年1月于阴道口内侧发现扁豆粒大小赘生物伴局部瘙痒，11年3月28日就诊于我院，妇查见：外阴略萎缩，毛发稀疏色白，大小阴唇自阴蒂端至尿道口下端粘连，阴道口左下侧壁见扁豆粒大小赘生物（见图3-A），外阴局部组织活检：未见明显异型细胞。遂于腰硬联合麻醉下行单纯外阴切除术，切除组织（见图3-B）术中冰冻及术后病理回报：外阴鳞状细胞癌（见图3-C）。术后诊断：外阴鳞状细胞癌Ia；外阴萎缩硬化性苔藓。 图3 病例三（HE×100）镜下见：癌细胞异型性明显，核染色质深，粗细不等，大小形状不一，并见有核分裂象。癌细胞呈胞巢状，并向间质侵及粘膜下＜1mm，周围大量淋巴细胞侵润。 2 讨论： 2.1 外阴白色病变与外阴癌的关系： 以上3例外阴癌患者均合并外阴白色病变（惯称为外阴白斑）。早期文献认为外阴白色病变具有恶性潜能。Viemer等[1]分析67例外阴浸润性鳞癌的癌周皮肤，76.1%发现硬化性苔藓，伴有硬化性苔藓者的鳞癌细胞常有角化，即多为KSC型。近年国内外文献研究发现外阴慢性营养障碍，如外阴硬化性苔藓，外阴增生性营养障碍可能为外阴癌的高危因素。Aide S等[2]认为爱泼斯坦巴尔-病毒（EB）阳性的外阴硬化性苔藓可能与外阴癌有关。Ueda Y等[3]发现外阴硬化性苔藓可能通过等位基因不稳定性、微卫星不稳定性及p53突变而导致癌变发展为外阴癌。通过此3例病例分析，笔者认为外阴白色病变，即外阴鳞状上皮增生和外阴萎