甄别与防治药源性高血压.doc

甄别与防治药源性高血压哈尔滨医科大学附属第一医院 李悦 王晓宇 孙丽多系统治疗药物存血压升高隐患非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAID） 可抑制环氧化酶（COX）合成，使前列腺素I2 和前列腺素E2 的合成和释放减少，导致肾血管收缩，引起水钠潴留导致血压升高。另外，NSAID 可降低β 受体阻滞剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物的降压作用，但对钙拮抗剂（CCB）的降压作用无明显影响。但最近一项研究显示， 服用ACEI、CCB 和β 受体阻滞剂可平稳降压者给予NSAID 后， 应用ACEI 和CCB的血压升高3 mm Hg，服用β 受体阻滞剂的血压升高6 mm Hg。NSAID 引起血压明显升高主要见于高血压者，对血压正常者影响较小。NSAID 引起的高血压常见于老年、糖尿病和肾功能不全患者。NSAID 可分为非选择COX抑制剂和选择性COX2 抑制剂。选择性NSAID 升压作用比非选择性NSAID 强，以罗非昔布升高血压的作用最明显。研究发现，晨起服用阿司匹林可引起血压轻度升高，但睡前服用小剂量阿司匹林可降低血压。睡前阿司匹林引起血压降低可能与对抗夜间肾素-血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS）活性高峰有关，但由于水杨酸半衰期仅为3 h，所以阿司匹林引起血压持续下降的机制仍不清楚。激素类药物口服避孕药?口服避孕药是雌激素和孕激素合剂，其致高血压主要成分是雌激素。雌激素具有盐皮质激素样作用，能够促进水钠潴留，使血管内液体向组织间隙转移，减少循环血量，兴奋交感神经，导致血压升高。雌激素还可使血浆肝源性和肾源性血管紧张素原浓度增加，使RAAS 活性增加，进一步升高血压。重组人促红细胞生成素?重组人促红细胞生成素（r-HuEPO）用于治疗肾性贫血和恶性肿瘤相关贫血等难治性贫血。30％接受r-HuEPO 治疗的患者可并发高血压，甚至出现高血压脑病和脑血管意外。除疾病本身病理机制（如肾功能衰竭时水钠潴留）可引起血压升高外，r-HuEPO 本身也可致高血压。根据报道，r-HuEPO导致高血压的主要机制为外周血管阻力增加，而其增加红细胞压积和血液黏滞度并非致高血压主要原因。r-HuEPO 可促进内皮素1 释放、血栓烷素B2 合成增加，前列腺素I2 和血管内皮细胞一氧化氮（NO）合成下降，并使末梢血管异常反应性收缩，引起外周血管阻力增加，导致高血压。糖皮质激素?临床应用的糖皮质激素包括可的松、泼尼松、氟泼尼松龙和地塞米松等。糖皮质激素具有盐皮质激素样作用，可引起水钠潴留，激活交感神经，促进肝脏合成血管紧张素原，增加RAAS 活性。抗抑郁症药物抗抑郁症药物主要用于治疗情绪低落、抑郁、焦虑性障碍和惊恐发作等。抗抑郁药物中的单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药以及5- 羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（文拉法辛）可导致药源性高血压。单胺氧化酶抑制剂可抑制单胺氧化酶活性使儿茶酚胺类物质和5- 羟色胺蓄积，引起血压升高。三环类抗抑郁药物如丙米嗪、阿米替林和多赛平等，属于非选择性单胺摄取抑制剂，主要抑制去甲肾上腺素和5- 羟色胺再摄取，增加突触间隙浓度，产生拟交感效应，使血压升高。文拉法辛是一种新型抗抑郁药物，具有上述致高血压作用。免疫抑制剂免疫抑制剂用于治疗器官移植后排斥反应和自身免疫性疾病，可引起血压明显升高的免疫抑制剂主要是环孢素A。环孢素A 可能通过升高肾脏血管内皮素水平，降低肾小球滤过率，同时抑制前列腺素合成和释放，以及减少NO 生成，促进血管收缩，升高血压。另外， 环孢素A 的直接肾毒性也与高血压发生相关。环孢素A 相关高血压的特点是血压昼夜节律紊乱，失去正常夜间血压下降规律或出现夜间血压升高。脏器移植后早期，环孢素A 一定程度地抑制RAAS 活性，因此高血压患者在移植后早期单独使用ACEI 的降压效果有限。血管生成抑制剂可导致血压升高的血管生成抑制剂包括贝伐单抗和索拉菲尼等。血管生成抑制剂升高血压的机制：（1）阻断血管内皮生长因子（VEGF）信号通路，使VEGF介导的内皮细胞合成NO 减少；（2）导致微血管稀薄化，即组成微循环的毛细血管数目减少；（3）增加内皮素1 的活性。贝伐单抗是一种抗VEGF 单克隆抗体，用于治疗转移性结肠癌、直肠癌和肾癌等。研究显示，贝伐单抗治疗用药后，血压升高者约占20％。索拉菲尼是VEGF 信号通路酪氨酸激酶抑制剂，抑制血管内皮细胞增殖，用于治疗进展期肾癌和肝细胞癌等。一项Meta 分析显示，接受索拉菲尼治疗的患者中高血压总发生率为23.4％，严重高血压发生率为5.7 ％。Maitland 等发现， 口服索拉菲尼400 mg、2 次/d，治疗1 d 即可引起血压升高8.2 /6.5 mm Hg。内皮抑素是一种内源性抗VEG