甘露醇激发试验在哮喘诊治中的临床应用.doc

甘露醇激发试验在哮喘诊治中的临床应用 甘露醇试验是一种易于操作、安全、标准的支气管激发试验，临床上用于哮喘诊断。其敏感度中等，能发现大约60%的哮喘患者。因此，试验结果阴性时不能排除哮喘。甘露醇试验的优点是特异性高，对有症状的疑似哮喘患者而言，甘露醇试验阳性提示哮喘可能性高，且存在气道炎症，对于患者的抗炎治疗非常有帮助。 本综述介绍了目前甘露醇在临床上或临床试验中使用的相关知识，并针对该试验的有效性等突出问题进行讨论。 概述 哮喘是少年儿童和青年人最常见的慢性肺部疾病，发病率较高。因为哮喘病情易反复，很多患者就诊时肺功能往往正常。对于这部分患者而言，有必要进一步检查以明确诊断。支气管激发试验可用来检测那些有症状但肺功能正常的疑似哮喘患者。多年来，人们发展了多种支气管激发试验，但大多数试验的设备及校准要求高，且仅能够在有三级专业设置的地方实施。 甘露醇试验则较为人性化、安全、可重复性好，对支气管激发试验的广泛使用起到了促进作用一个明确的优点是操作简便，准备工作少且无需校准，这使得现在很多诊所也能够开展支气管激发试验。而这之前，即使检测可使患者获益，他们也无法对患者进行检测。 但甘露醇试验的敏感度约只能识别60%的哮喘患者，这可能是个问题，因为很多临床医生习惯把激发试验阴性作为哮喘的排除手段，同时这可能会导致哮喘的诊断不足。 而甘露醇试验的一个优点是特异性高，通过刺激气道的炎症细胞，促使支气管收缩介质释放，并作用于气道平滑肌。嗜酸性粒细胞气道炎症程度与对甘露醇的反应密切相关。因此，试验阳性高度提示哮喘，极少数非哮喘患者也有反应，但这与直接激发试验（比如乙酰胆碱激发试验）明显不同，后者中很多非哮喘患者常有阳性结果。 考虑到甘露醇试验特异性高，试验阳性对于发现病情处于显著活动期的哮喘患者是有帮助的，这部分患者需要规律抗炎治疗，而试验阴性可能提示病情活动度低，无需抗炎治疗。 尽管甘露醇试验使用地越来越多，但仍有许多未解决的重要问题，比如关于甘露醇的最佳利用及试验的解释说明等。下面介绍目前临床上或临床试验中甘露醇试验有效性的知识，并讨论与该试验最佳使用相关的突出问题。 甘露醇试验作用机制 甘露醇试验是一种间接支气管激发试验，与其他间接激发试验如运动激发试验、一磷酸腺苷吸入激发试验、高渗盐水吸入激发试验等相似，均通过诱导气道炎症细胞释放支气管收缩介质，间接作用于气道平滑肌。 相反，直接激发试验（比如组织胺或乙酰胆碱激发）则直接作用于气道平滑肌的毒蕈碱受体，不管气道有无炎症，均可引起平滑肌收缩和支气管痉挛。 甘露醇是一种糖醇[C6H8(OH6)]，不易被机体吸收。受试者吸入甘露醇时，其可停留在气道表面，增加局部渗透浓度。为保持细胞内外渗透压平 衡，细胞内水分移出气道，引起细胞收缩。这一钙离子依赖过程可引发炎症细胞释放支气管收缩介质（比如组胺、前列腺素类、白三烯），最终导致哮喘患者气道平滑肌收缩。 对吸入甘露醇做出反应过程中，肥大细胞扮演了重要角色。甘露醇激发试验后，尿液中代谢物的浓度（白三烯E4、列腺素D2）和肥大细胞标志物（α9β11-PGF2）水平显著升高，且奈多罗米钠（一种肥大细胞稳定）可降低机体对吸入甘露醇的反应，其可能的机制是抑制肥大细胞释放前列腺素D2。 甘露醇试验实施方案及说明 干燥的甘露醇制成微粒大小可吸入的干粉，封装后通过吸入器给药。 甘露醇支气管激发试验操作标准包括一个手持式干粉吸入装置和19粒含有甘露醇干粉的胶囊。根据气道高反应性的有无，该试验所需时间为3-31分钟 （平均17分钟）。蓄积试验过程中需要增加气道渗透浓度以便引发炎症介质释放，从而导致支气管痉挛。试验过程中应避免任何延误，超过35 分钟的试验应作废。 出于安全考虑，当第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值比70%时，不应实施甘露醇激发试验，以免造成支气管过度痉挛。吸入甘露醇试验可代替运动激发试验用于6岁以上的儿童。鉴于很多药物能够影响甘露醇试验的结果，所以试验前应停止使用（见下表1）。 表1.甘露醇试验操作方案 甘露醇试验有标准化的操作方案，试验用试剂盒中有吸入器和胶囊（含有吸入用甘露醇粉），每剂量吸入60秒后测量两次FEV1。患者FEV170%预计值方可进行测试，并确保测试之前患者没有使用支气管扩张剂或抗组胺药物。试验必须在35分钟之内完成，超出这个时间限制可能会得出假阴性结果。 进行试验前6小时不要吸烟、当天不要进行剧烈运动。吸入糖皮质激素可降低机体对吸入甘露醇的反应，很大可能是因为肥大细胞和嗜酸性粒细胞减少后导致能引发平滑肌收缩的介质减少。白三烯受体拮抗剂孟鲁司特的数据也表明，在使用孟鲁司特钠后，甘露醇试验恢复时间缩短，但机体对吸入甘露醇的敏感性并未降低。 尚未有呼吸系统感染影响机体对甘露醇反应的研究，但人们认为在下呼吸道感染后6周内不宜行甘露醇试验