甲减诊疗规范.doc

甲减诊疗规范 【?病史采集?】 病史采集内容包括症状出现的时间、程度、诊治经过及此次就诊原因。 1.症状包括： （1）低基础代谢症状群：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力减退。异常怕冷、无汗。 （2）皮肤：干而厚、冷、多鳞屑和角化。面部呆板，淡漠，面颊及眼睑虚肿，眼睑常下垂，眼裂变小。头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆。鼻、唇增厚，舌大而发音不清，言语缓慢而音调低、声音嘶哑。 （3）神经精神系统：疲乏无力、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降。严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状。 （4）心血管系统：心动过缓，头昏、有时感胸闷。 （5）消化系统：厌食、腹胀、便秘。食欲通常减退，体重增加。 （6）运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、也可有暂时性强直、痉挛，气温低时更明显。 （7）内分泌系统：青少年甲减导致青春期发育延迟，原发性甲减可导致性早熟和溢乳。伴严重甲减的成年女性可伴有性欲减退、月经过多和月经紊乱。怀孕机会减少，易致流产。男性甲减患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。 （8）粘液性水肿昏迷：也可称为甲减危象，是各种原因导致的严重甲减合并多系统并发症的危重阶段，虽不常见，但其危险性是公认的，如未能及时诊断治疗，病死率可达50%以上。此种情况常发生在病程长、且未经适当治疗的重型甲减患者，可因寒冷、感染、手术、麻醉剂或镇静药使用不当而引起。 2.既往史：甲状腺手术、 131Ⅰ放射治疗、抗甲状腺药物治疗、头、颈部放射治疗等 3、治疗经过： 有关诊断的检查结果（甲功、甲状腺彩超、血脂、甲状腺B超、甲状腺细针穿刺等），药物的具体使用情况及其疗效；治疗是否中断等。 【?体格检查?】????除常规体检外，注意观察皮肤颜色、粗糙程度，甲状腺大小、质地、是否有结节，心率、体重。 ?【?辅助检查?】1.血清T3、T4、FT3、FT4、TSH：T3、T4、FT3、FT4 偏低；TSH偏高（原发性甲减）或偏低（中枢性甲减） 2、甲状腺球蛋白抗体（TPOAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TgAb）。阳性提示甲减是由自身免疫性甲状腺炎所致。 3.血常规：血红蛋白降低 4.生化检查：血清甘油三酯、总胆固醇、LDL-C增高、HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。 5、葡萄糖耐量曲线低平。 6、131I摄取率：减低。 7、胸部X线片：病程长的患者心脏向两侧增大。 8、心脏彩超：严重者可合并心包积液。 【?诊断标准?】1、有地方性甲状腺肿、自身免疫性疾病、甲状腺手术、放射性碘治疗甲亢症，以及用抗甲状腺药物治疗史、甲状腺炎或下丘脑－垂体疾病史等。 2、典型的临床表现、体征：无力、嗜睡、畏寒、少汗、反应迟钝、精神不振、记忆力减退，腹胀、便秘、发音低沉、体重增加，经血量多。皮肤干燥、枯黄、粗厚、发凉，非凹陷性粘液性水肿、毛发干枯、稀少、易脱落，手掌姜黄粗糙，体温低、脉率慢、脉压差小，跟腱反射迟钝。 3、血清FT4、FT3水平低于正常下限。 4、血清TSH值显著升高，为诊断原发性甲减的一线指标。对临界性TSH值要注意复查。 5、血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)强阳性提示为自身免疫性甲状腺疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(又称桥本病)和原发性萎缩性甲状腺炎。 【?鉴别诊断?】 贫血 应与其他原因引起的贫血进行鉴别。 蝶鞍增大 应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增多可以导致高泌乳素血症、溢乳级蝶鞍增大、酷似垂体泌乳素瘤。可行垂体MRI鉴别。 心包积液 需与其他原因引起的心包积液鉴别。 水肿 主要与特发性水肿鉴别 低T3综合征 也称为甲状腺功能正常的病态综合征，指非甲状腺疾病引起的伴有低T3的综合征。严重的全身疾病、创伤和心理疾病都可导致甲状腺激素水平异常，它反映了机体内分泌系统对疾病的应性反应。 【?治疗原则?】 通常都需要终身服用甲状腺激素替代治疗。 1、甲状腺制剂终身替代治疗：临床上常用有两种制剂。 ① 甲状腺片，其所含甲状腺激素来源于动物甲状腺，与人的甲状腺比较，动物甲状腺中T3所占比例较大。干甲状腺粉(片)中极大量的T3导致吸收后短期内T3超过生理所需剂量。该药TH含量不恒定，因此现已少用。 ② 左旋甲状腺素钠(L-T4，商品名：优甲乐)，它在外周组织脱碘，产生足量的T3满足生理需要，是治疗甲减的理想制剂，现已成为治疗甲减的首选药物。而且左甲状腺素钠的半衰期长达7天，吸收相对缓慢，不必分次服，即使漏服1天也无多大影响，可以于漏服的次日加服1天的剂量。可从小剂量开始服用，每日25-50μg，以后每1-2周增加50μg，一般每日维持量为100-150μg。 伴心脏病尤其是发生过心肌梗死的患者，应从小剂量