甲状腺疾病的管理.doc

甲状腺疾病的管理 亚临床甲减 亚临床甲减可能导致心血管疾病的替代指标水平增加。这些指标可能通过甲状腺素治疗而逆转。但亚临床甲减是否可导致CVD或心血管死亡尚无定论。 治疗策略： TSH》10，可考虑治疗 TSH《10，TPOAb(+)、甲状腺肿大、妊娠或计划妊娠、年轻或中年伴血脂异常、有症状亦可考虑治疗 大于65岁且TSH《10，可给予治疗或密切观察 甲减 目标：TSH处于正常低值(0.4~2.0)，FT4达到正常高值或轻度升高 起始剂量：25~50mg/日，适用于严重长期甲减、老年人、伴有心脏病 足剂量：125mg/日或者1.6mg/kg.d，适用于轻度、病程较短、年轻患者、无心脏病 妊娠期甲状腺疾病 对妊娠前有甲减的女性，推荐在妊娠前TSH降至2.5以下，临床甲减女性应在妊娠前4-6周将甲状腺激素剂量增加30~50% 对妊娠期间诊断为甲减的女性，应尽快调整甲状腺素剂量，使TSH《2.5(或妊娠中晚期在3以下)，并在30~40天内复查甲功 推荐亚临床甲减妊娠女性接受替代治疗 临床注意以下情况： ① 临床甲减(TSH升高、FT4下降、抗体阳性或阴性)：L-T4(2.0~2.4mg/kg.d) ② 亚临床甲减(TSH升高、FT4正常、抗体阳性或阴性)：L-T4(2.0~2.4mg/kg.d) ③ 甲状腺自身免疫异常(TSH正常、FT4正常、抗体)：根据患者具体情况制定策略 ④ 单纯低甲状腺素血症(TSH正常、FT4下降、抗体阴性)：意义不明 妊娠期甲亢和胎儿甲亢 妊娠期甲亢控制目标：将FT4控制在参考范围的上半部分，亚临床甲亢不予治疗 胎儿甲亢： 对妊娠妇女于妊娠开始及中期进行TRAb检测：TRAb阴性且不需要ATD治疗的妇女，其胎儿出现甲功异常的危险性很低 胎儿出现甲状腺肿、胎儿骨龄延迟、母亲接受ATD治疗且甲功在正常范围内，提示胎儿甲减 胎儿心动过速、骨龄提前、母亲甲亢未控制，提示胎儿甲亢 碘摄入 碘摄入与甲状腺疾病相关，安全范围尿碘100~200ug/L，超量摄入200~300 ug/L，过量》300 ug/L 桥本病的病理特征性改变 1】淋巴细胞破坏上皮细胞 2】退行性变 3】滤泡上皮细胞嗜酸样改变 淋巴细胞浸润和滤泡上皮柱状化为桥本甲亢和GD共有 妊娠期甲状腺功能异常----单忠艳 1】胎儿脑发育与甲状腺 胎儿的甲状腺自妊娠第12周开始分泌甲状腺素，20周以后甲状腺功能完全建立。因此，妊娠20周以前胎儿发育需要的甲状腺素主要来源与母体 妊娠前20周是胎儿第一个脑快速发育期 胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平 2】妊娠期TSH 妊娠早期hCG刺激甲状腺，FT4水平升高10~15%，后者反馈抑制TSH，使TSH水平降低20~30% ATA的标准： 妊娠早期（T1 前12周）0.1~2.5mIU/L 妊娠中期（T2 13~27周）0.2~3.0mIU/L 妊娠晚期（T3 28周以上）0.3~3.5mIU/L 3】甲减的治疗 孕前有甲减的病人将TSH控制在0.1~2.5mIU/L， 一旦确定怀孕，需要增加L-T4剂量20~30%，或每周增加2天的剂量 对于妊娠期新确诊的甲减患者，应尽快纠正母体的甲状腺素水平，使TSH调整到目标值。如心脏功能允许，可以足量开始，达到2.0~2.4ug/kg/d；对于严重的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代治疗 4】亚临床甲减的治疗 TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，按临床甲减处理 对于TPOAb阳性而甲状腺功能正常，可治疗也可不治疗 对于TPOAb阳性的亚临床甲减，推荐治疗 对于TPOAb阴性的亚临床甲减，不反对也不推荐治疗 单纯性低T4血症，不推荐治疗 5】甲亢治疗 MMI为二线治疗，MMI有致畸作用，因此怀孕前应停用，T1期后，可以换用MMI 6】亚临床甲亢的治疗 不推荐 对于上述治疗病人，每2~6周监测甲功 老年亚临床甲减的治疗----刘超 年龄与TSH的关系 英国进行的whickham研究显示：TSH水平在男性中并不随着年龄而改变，而在》45岁的女性中则明显上升，可是，这种上升在排除甲状腺自身抗体阳性的样本中又几乎消失 NHANS Ⅲ证实随着年龄的增长，很多女性出现了TSH水平上升和自身抗体阳性，白种人尤为多见 NHANS Ⅲ发现，在自身抗体阴性的人群中，不同年龄段的TSH上限值不同：20~29岁为3.56mIU/L，60~69岁为4.33 mIU/L，70~79岁为5.9 mIU/L，大于80岁为7.49 mIU/L 危害 对于15项观察研究的Meta分析显示，在相对年轻的人群中（《65岁）与亚临床甲减相关的心血管疾病的患病率和死亡率均增加，而在80岁以上的人群中，有轻度的TSH升高者心血管的风险反而降低 治疗 目的：减缓症状、