甲状腺结节超声检查.doc

甲状腺结节非常常见，在成人中触诊发现4-8%，超声发现41%，尸检病理检查发现50%。与非常高的甲状腺结节发病率相比，甲状腺癌罕见。美国癌症协会评估今年在美国只有25690例新增甲状腺癌病例获得诊断，这只占所有癌症的1%。在这些甲状腺癌患者中，据估计仅有1460例在今年死于这一疾病。治疗甲状腺结节的关键是确定大多数患者为良性、而少数患者为恶性。在美国诊断的甲状腺癌新病例，大多数（75-80%）可能为乳头状甲状腺癌，而其余的组织学类型包括大约10-20%滤泡癌，3-5%髓样癌和1-2%未分化癌。甲状腺癌的发病率和死亡率随着疾病的分期和患者年龄而增加，但与其它癌症相比都较低。通常认为乳头状癌的30年存活率大约95%。大多数乳头状癌患者（80-85%）分期为“低风险”，术后20年存活率为99%。甲状腺结节的评估部分依赖于它的发现方法。假如甲状腺结节可触及，评估开始于体格检查；如果检查结果值得关注，继发程序可能包括实验室检查、核素扫描、超声检查和\或细针抽吸活检（FNA）。假如甲状腺结节不可触及但影像发现，程序通常为临床观察或进行FNA，依赖于基于影像表现或大小的关注程度。尽管放射科医师可以对所有识别的结节推荐活检，但熟悉良性或恶性结节的形态特征非常重要，以确定是否适合进行FNA。征象导向超声评估可触及和不可触及甲状腺结节的目的是推断和辨认一些常见良性和恶性甲状腺结节的典型征象，以区分需要FNA以进一步评估的结节。本文提供我们临床实践中超声检查甲状腺结节的方法。描述一些日常工作中常见良性和恶性结节的典型表现。尽管在日常实践中超过一半的甲状腺结节对应一种分类方法，但本文不能对所有可能类型的甲状腺结节进行描述，因为许多结节并不对应这些特定分类。随着时间发展会有更多典型结节征象出现。本文描述我们目前对典型甲状腺结节超声表现的理解，提供我们认为在日常颈部超声中遇见的大量甲状腺结节的一种实用和有效的方法。这些征象引导我们工作，无论结节大小、结节是否可触及、结节单发或多发。因此在多发结节腺体，是结节自身的特征而不是整体甲状腺肿来提示是否进行FNA\活检。假如结节具有典型征象提示为良性，除非在临床随访过程中临床非常关注或体检有明显的改变，我们一般不推荐进一步的检查。尽管医学影像检查并不是绝对的，但以下描述的8种典型征象（是我们过去20年临床实践所得）很可能代表了病理描述。通常需要细针抽吸活检\活检的甲状腺结节典型征象1实性、低回声结节含有散在点状强回声是乳头状癌的可能性很大（图1）。甲状腺癌分为四种主要上皮组织类型：乳头状、滤泡性，髓样癌和未分化型。乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿物，占所有新诊断甲状腺癌的75-80%。大多数乳头状癌（63-90%）与甲状腺实质相比为低回声。这一发现也适用于小乳头状癌，Papini发现87%的未触及（8-15mm）甲状腺癌为低回声。但同时，55%的良性结节也可能是低回声。因此，出现额外的超声特征帮助辨别哪一个结节可能是恶性的是重要的。最有用的额外超声发现提示恶性是出现微钙化，它表现为几个或多发点状强回声。粗糙钙化和微钙化在恶性结节都可出现，而微钙化对甲状腺癌更加特异。微钙化对恶性非常特异，超声特异性为93-95%，而敏感性降为29-59%。微钙化对于恶性的阳性预测值据报道为70-71%。钙质沉积在乳头状癌的病理显微镜检查时经常发现。它们可能为沙砾体或为粗糙颗粒状无定形钙质沉积。沙砾体是微小钙化层状小体，在40-61%的乳头状癌中可发现。它们认为是由于坏死细胞，通常在乳头尖部，为继发的向心性钙质分层提供巢。无定形的钙质沉积也可发生在乳头状癌。这些不规则、粗糙沉积典型表现在纤维化和退化区。1958年Holz和Powers报道X线发现甲状腺肿物内的斑点状钙化是乳头状癌的特征。随后超声发现了相似的表现，此后也被许多作者证实。现在大家已经接受这是恶性特征。这些微小钙化通常不引起后方声影，但在一些病例也可引起声影，可能是由于聚集为簇。相关疾病： 乳头状癌 图1. 典型征象1. 乳头状癌：峡部超声横断显示实性、低回声结节（箭）含有内部钙化（箭头）。 典型征象2实性、低回声结节伴粗糙钙化可能为髓样癌或乳头状癌（图2）。几乎所有的髓样癌是低回声。它们超声表现通常边界清晰，这反应了它们的大体形态特征—尽管无包膜但边界清晰。它们通常较软，但也可较硬和硬化。髓样癌比乳头状癌很少见，约占所有甲状腺癌的3-5%。在20%的病例为家族性，通常伴随MEN-2综合症，通常为多中心和双侧。在另外80%的病例髓样癌为散在单发。髓样癌发生于甲状腺C细胞，它经常位于甲状腺的上极和中部，因为大多数C细胞分布与此。粗糙钙化经常见于髓样癌，，钙化与乳头状癌相比更加分散并位于中心。但由于乳头状癌比髓样癌更常见，发现低回