血管造影即栓塞术治疗杜氏病1例.docVIP

血管造影即栓塞术治疗杜氏病1例 　　1 临床资料 　　患者因“呕血伴解黑便2 d”入院。患者于2 d前无明显诱因下呕咖啡样液体1次，约200 ml，伴解黑便1次，不成形，量较多，期间伴头晕乏力，无全身出汗，无晕厥休克，无咳嗽咯血，无发热黄疸。遂于当地医院就诊，给予输液治疗两天，用药不详。治疗后仍有解黑便2次，量有减少，但头晕乏力加重，遂来我院就诊。患者既往1年前有上消化道出血史，经治疗好转，胃镜检查提示“胃溃疡”。否认高血压、糖尿病、心脏病病史；有结核病史；诉5年前行胆囊切除术；否认乙肝疾病史；否认药物及食物过敏史。查体：T：36.0 P：64次/min R：18次/min BP：100/50 mmHg 神志清，精神较萎，中重度贫血貌，呼吸平，巩膜不黄，颈软，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及??音，心律齐，未闻及杂音。腹部平，软，未触及明显压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音较活跃，双下肢不浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院急查：血常规+五分类+CRP：C反应蛋白5.00 mg/L，超敏C反应蛋白0.50 mg/L，白细胞5.67×109/L，中性粒细胞百分比72.91 %，红细胞2.32×1012/L，血红蛋白63 g/l，血小板计数104×109/L，电解质+肾功能测定：钾3.92 mmol/L，钙1.95 mmol/L，葡萄糖5.4 mmol/L，尿素8.7 mmol/L，肌酐67 μmol/L，血凝全套：凝血酶原时间14.2 sec，国际标准化比数 1.08 ，凝血酶原活动度 88.00 %，部分凝血活酶时间 34.3 sec，凝血酶时间 16.3 sec，纤维蛋白原2.20 g/l，血型鉴定：正反定型：正B 反B，ABO血型：B 型 ，Rh血型：阳性 。嘱患者绝对卧床，注意生命体征；予制酸、止血、补液、扩容等对症处理。 　　患者于入院后4 h左右出现呕血数次，呈鲜红色，总量约800 ml左右，立即予心电监护，测血压74/54 mmHg，心率124次/min，考虑出血性休克，立即予羟乙基淀粉，林格氏液等扩容抗休克治疗，紧急申请输血，予奥美拉唑加强抑酸及血凝酶止血等治疗。患者治疗中出现活动性大出血表现。遂行急诊内镜，镜下所见为：食道中下段粘膜光滑柔软，扩张度好，见大量鲜血涌出；贲门粘膜正常；胃底见大量鲜血及血凝块潴留；胃体见大量鲜血及血凝块附着粘膜，经反复冲洗后见胃体中部大弯近后壁见鲜血呈喷射样涌出；胃角、胃窦、幽门及十二指肠均未见异常。内镜检查时患者呕血多次，量约1000 ml左右，考虑内科保守治疗无效，且内镜下无有效治疗手段。检查过程中请外科及放射科会诊，综合病情行DSA术。术中见胃左动脉分支增粗、增多，造影可见不规则血管出现，并可见造影剂积聚。超选择至胃左动脉，注入栓塞剂明胶海绵颗粒（560～670 um 100 mg及 1 mm×1 mm适量）。手术过程中患者仍有呕血及便血，给予积极输血、补液扩容等对症处理后生命体征平稳。 　　患者安返病房后予以治疗继续制酸止血、补液扩容等对症处理，密切观察生命体征。术后1 d予以复查：血凝全套：凝血酶原时间16.5 sec，国际标准化比数1.32，凝血酶原活动度 66.00%，部分凝血活酶时间41.1 sec，凝血酶时间16.4 sec，纤维蛋白原1.56 g/L；白蛋白26.5 g/L。酌情给予输注红细胞悬液及血浆以纠正贫血及预防DIC。嘱患者禁食至流质饮食再过渡到少渣普通饮食，关注患者每日血压、尿量及大便性状。术后1w复查胃镜示：胃体后壁见1 mm×1 mm粘膜破损，其他部位均无异常。患者术后未出现呕血及便血症状，10 d后复查血常规：红细胞3.42×1012/L，血红蛋白70 g/l，血小板计数216×109/L。生命体征平稳，予以出院。 　　2 讨论 　　2.1杜氏病又称Dieulafoy 溃疡、Dieulafoy 损害、黏膜下恒径动脉综合征等，该病于1884 年由Gallard 首先提出，后由法国外科医生Georges Dieulafoy 在1898 年总结了该病的特征，随后以其名字命名为Dieulafoys disease[1]。该病是上消化道大出血的少见原因之一，但并非罕见，在发生出血前可无任何临床表现，出血部位隐匿，起病急，出血量大，易反复，且来势凶险，病死率很高。其病因尚不清楚，多数学者认为同遗传及胃肠道的先天性血管畸形与走形有关[2]，故临床上又称之为持续扩张性小动脉或曲张性动脉。在健康机体中，胃的供血左动脉进入胃壁后分支形成直径为0.2～0.12 mm的黏膜下毛细血管网，而本病患者胃供血动脉分支进入胃黏膜后，依然保持0.4～4 mm的恒定直径，即形成所谓的胃黏膜下恒径动脉畸形。畸形的恒径动脉表面的黏膜局限性缺失，肌