病案首页填写规范与质控2015.ppt

一、准确填写病案首页的重要性 二、病案首页填写规范 三、提高病案首页质量 一、准确填写病案首页的重要性 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。 三级综合医院评审标准实施细则 三级综合医院评审标准实施细则 三级综合医院评审标准实施细则 四、建立医院质量常态评价机制 （一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。 （二）建立信息化的医院质量常态评价机制。 （三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。要求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。 三甲复审 第一节 医疗质量监测分析报告： 实施细则中的18种重点疾病 实施细则中的18类重点手术 实施细则中的择期手术并发症P224（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、手术后出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工气道意外脱出、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性穿孔、生理/代谢紊乱等）。 来病案科所抽调的30份出院病案，为死亡、发生并发症病案。 18种重点疾病 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 （第二诊断） 脑出血和脑梗死 创伤性颅脑损伤 消化道出血（无并发症） 累及身体多个部位损伤 细菌性肺炎（成人、无并发症） 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病伴短期与长期并发症 结节性甲状腺肿 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 前列腺增生 肾衰竭 败血症（成人） 高血压病（成人） 急性胰腺炎 恶性肿瘤术后化疗 恶性肿瘤维持性化学治疗 18类重点手术 髋、膝关节置换术 椎板切除术或脊柱融合相关手术 胰腺切除手术 食管切除手术 腹腔镜下胆囊切除术 冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ） 经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ） 颅、脑手术 子宫切除术 剖宫产 阴道分娩 乳腺手术 肺切除术 胃切除术 直肠切除术 肾与前列腺相关手术 血管内修补术 18类重点手术之 18、恶性肿瘤手术 18．1 甲状腺癌联合根治术 18．2 喉癌联合根治术 18．3 肺叶切除术全肺切除术 胸腔镜肺癌切除术 18．4 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 食管部分切除、食管胃弓下吻合术 18．5 胃远端切除术 胃近端切除术全胃切除术 根治性全胃切除术 18．6 肝叶切除术 半肝切除术 肝段切除术 肝肿物不规则切除术（部分切除术） 18．7 左半结肠切除术 右半结肠切除术 直肠前切除术 腹会阴直肠切除术 腹腔镜结直肠癌根治术手术 18．8 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） 胰体尾切除术 18．9乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房术 18．10肾癌根治术 肾肿瘤保留肾单位手术 18．11前列腺癌根治术 18．12根治性膀胱切除术 18．13双侧输卵管-卵癌切除术 18．14全子宫切除术 18．15盆腔淋巴结清扫术 三甲复审报告 DRGs数据采集内容 二、病案首页填写规范 病案首页填写要求： 正确选择主要诊断 正确全面填写其他诊断栏目 使用规范的诊断名称填写诊断 诊断依据充分 主要手术、操作选择准确 一般手术、操作的填写全面 规范、全面、准确填写病案首页全部项目 病案首页的三个部分 一、病人的基本信息（基本情况） 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及 管理项目指标 一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空） 1、新生儿入院体重填写（入院当日的体重，要求精确到10克） 2、新生儿出生体重填写（在活产后一小时内称取重量，要求精确到10克 ） 3、身份证号填写（位数应等于18位或15位） 4、邮编（位数应等于6位） 5、住址 6、联系电话 7、婚姻（新生儿科、16岁以下已婚） 二、医疗信息部分存在的问题： 1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 二、医疗信息部分存在的问题： 6、入院病情 7、切口 8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 二、医疗信息部分存在的问题： 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值： 如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”