肺动脉高压研究进展20090814.ppt

评估--靶器官损害 右心结构和功能改变 超声心动图 右心导管检查 * 评估--功能分级 纽约心脏学会（NYHA）心功能分级标准 I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥 II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥 III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状 IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有呼吸困难、乏力等症状以及右心衰竭体征，任何体力活动后加重 * 评估--运动耐量 6分钟步行试验（6-min walk test，6-MWT） 心肺运动试验 * 评估--生物标记物 BNP与肺动脉高压患者功能状态和预后相关，BNP可作为肺动脉高压病人随访评价的参数 * 治 疗 * 治 疗 肺动脉高压发病机制：血管收缩 血管增殖 治疗的选择：血管扩张剂 抗增殖活性制剂 * 体液调控 肺血管收缩和舒张是由循环中收缩因子和舒张因子共同调控 收缩因子：血栓素A2（TXA2）和内皮素-1（ET-1） 舒张因子：前列环素（PGI2）和一氧化氮（NO） 慢性肺动脉高压：内皮细胞受损，血管收缩/舒张失衡，血管收缩占优势 * 体液调控 * 内皮损伤 血管舒张因子表达下降（PGI2、NO、肝素样物质） 血管收缩的因子过度表达（ET-1、TXA2、5-HT 血管收缩、重塑和原位血栓形成 体液调控 * 前列环素（PGI2） 血管内皮细胞产生 强力的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，抑制ET-1释放 重度肺动脉高压病人：花生四烯酸代谢失衡，PGI2合成酶表达减少 PGI2及其类似物还可抑制血管平滑肌细胞增生 PGI2合成酶基因转染可抑制血管重构 * 内皮素（ET） 内皮细胞和上皮细胞是肺内ET-1的主要来源 强效的血管收缩剂和有丝分裂原 内皮素通过两种G蛋白偶联受体ETA和ETB发挥作用 ETA：近端肺动脉，介导血管收缩和增殖 ETB：末梢阻力血管，调控ET-1在肺部的清除，并通过释放NO、前列环素和抑制内皮素转换酶（ECE）表达使血管扩张 * 一氧化氮（NO） NO通过NO合成酶（NOS）从L-精氨酸合成 扩张系统和肺血管 抑制血管细胞生长和迁移 吸烟者肺动脉内皮细胞NO合成酶表达降低24% * 体液调控 * 体液调控 * 病 理 内皮细胞功能失调导致血管收缩增强和血管舒张减弱 平滑肌细胞增生引起肺血管重构造成疾病不可逆 肺血管床进行性闭塞 进行性右心衰竭和死亡 * 病 理 内膜细胞增生 中层平滑肌肥厚 细动脉肌化 原位血栓形成 致丛样病变（plexiform lesion） 有作者认为PPH实际上是肺动脉内皮细胞瘤 * 诊断策略 * 诊断策略 评估 病因 确诊 疑诊 * 疑诊--症状 初始症状（%） 诊断时（%） 呼吸困难 60 98 乏力 19 73 胸痛 7 47 接近昏厥 5 41 昏厥 8 36 下肢水肿 3 37 心悸 5 33 * 疑诊--体征 体征 发生率 （%） P2亢进 93 三尖瓣返流 40 右心第4心音 38 外周型水肿 32 右心第3心音 23 紫绀 20 肺动脉瓣关闭不全 13 * 疑诊--心电图 电轴右偏 右心室肥厚：V1导联出现大R波和小S波，R/S比值1。V5或V6导联出现大S波和小R波，R/S比值1 右心房增大：在II、III和aVF导联出现高的P波（2.5mm） * 疑诊--胸部影像检查 主肺动脉及肺门动脉扩张 外周肺血管稀疏（截断征） 右心房室扩大 * 疑诊--胸部影像检查 * 疑诊--胸部CT 通过CT扫描测定主肺动脉直径可预测肺动脉高压 平均肺动脉直径≥29mm，预测肺动脉高压有87%的敏感性和89%的特异性 平均肺动脉直径≥29mm，同时3/4个肺叶动脉/支气管比例1：1，则特异性升至100% * 肺动脉直径/主动脉直径1（rPA1），与平均肺动脉压力升高显著相关 原发性和继发性肺动脉高压病人HRCT扫描可发现马赛克（mosaic）征，这种征象提示肺实质灌注的区域性差异 疑诊--胸部CT * 疑诊--血清标记物 BNP（脑钠肽）：正常血浆水平18pg/ml 肺间质纤维化合并PAH患者BNP水平显升高 用BNP浓度来预计中重度肺循环高压，其敏感性为100%，特异性89% * 疑诊--肺功能检查 轻度限制性和阻塞性通气功能障碍 * 确诊--超声心动图 最常用方法：三尖瓣返流压差法 在不合并肺动脉瓣狭窄及流出道梗阻情况时