康复医学科病历书写规范与质量控制.ppt

康复计划 存在问题 对策 目标 1、右侧肢体乏力、功能障碍 1、偏瘫肢体综合训练 近期目标：提高患肢肌力，改善言语功能，提高患者生活自理能力。 2、生活不能自理 2、针灸治疗 3、言语障碍 3、言语治疗 远期目标： 重返家庭、回归社会。 4、空气压力治疗 5、中频治疗 6、姿势治疗，斜板治疗 康复科病历书写之入院记录 康复科病历书写规范与要求 入院记录 由管床医师或实习医生书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 应简明扼要，重点突出； 需要书写专科情况； 入院诊断应包含功能障碍诊断。 主诉： 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，包括各项功能障碍的持续时间。 入院记录——主诉 系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括： 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； 与疾病相关的主要并发症； 发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过及结果； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； 患者就诊目的； 睡眠、饮食等一般情况的变化； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 入院记录——现病史 与本次患病有密切关联的其他疾病情况：虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。 入院记录——现病史 现病史 入院记录——既往史 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； 预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。 既往史 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。 婚育史，女性患者的月经史。 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。 入院记录——其他病史 入院记录——体格检查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括： 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； 头部及其器官，颈部； 胸部（胸廓、肺、心、血管）； 腹部（肝、脾、肿块等）； 肛门及外生殖器； 脊柱、四肢； 神经系统。 体格检查 入院记录——专科情况 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含： 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； 运动及感觉功能； 内脏功能，膀胱与直肠功能； 神经反射； 活动与参与功能。 专科检查与一般体格检查内容无需重复。 入院记录——实验室及器械检查 实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。 入院诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 管床医师签名： 上级医师签名： 科主任签名： 入院记录——入院诊断 康复科各亚专业病历书写规范 康复科病历书写规范与要求 康复科各亚专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求； 但各亚专业另有重点需要强调。 康复科病历书写规范与要求 脑卒中--病历书写规范与要求 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。 现病史：描述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及程度； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。 脑卒中--病历书写规范与要求 既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史。 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如： 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接