粪便隐血试验的临床价值讲课.doc

粪便隐血试验的临床价值 南京医科大学附属南京第一医院消化科 张 军 自l864年Vandeen发明GUALAC法检测大便隐血后，为临床消化道出血及消化道肿瘤的诊断提供了一种无创伤、简便、快速的检测方法。100多年以来，此法有了长足的进步。目前隐血检查方法可分为五类[ 1, 2 ] : 放射分析法、物理法、化学法、免疫法和血红素-卟啉试验。放射分析法是静脉注射51Cr标记的红细胞后检测粪便放射活性, 专门用于定量分析, 但日常使用太复杂。物理法是通过显微镜检测粪便红细胞和血色素晶体或分光仪鉴定血红蛋白及其衍生物, 目前主要用于学术研究：血红素-卟啉试验可检出任何形式的血红素，如游离的血红素或与珠蛋白结合的血红素及其多种衍生物, 可用于定量分析大肠癌的隐性出血, 但由于对上消化道出血的高灵敏性，降低了其筛检大肠癌的特异性[ 2 ]。化学法和免疫法是目前比较常用的粪隐血检测试验, 被美国胃肠病学会推荐用于普通人群大肠癌的筛检[ 3 ]。 化学法以愈创木脂试验为代表, 原理是基于血红蛋白分子的高铁血红素部分具有假性过氧化物酶(pseudoper-oxidase)活性, 可催化裂解过氧化氢, 其衍生物与指示剂偶联, 氧化显色剂而形成有色产物, 从而判断粪便中是否含有血红蛋白或血红素。显色剂常用联苯胺(benzidine)，但由于其致突变性, 最近有应用三环类抗抑郁药盐酸丙咪嗪(imipramine hydrochloride,IPH)和去甲丙咪嗪盐酸盐(desipramine hydrochloride,DPH)等代替联苯胺，作为新的粪隐血检测显色剂的报道[ 4 ]。再水化愈创木脂试验可以增加反应的灵敏度， 但再水化也可激活各种干扰因素的过氧化物酶活性而增加假阳性率[ 1, 5 ]，研究发现无再水化假阳性结果为2%～4%，而再水化则达8%～16%[ 6 ]。亦有报道，使用再水化愈创木脂试验可使肿瘤的预测值从44%下降到19%[1]，因此美国胃肠病学会推荐使用无再水化愈创木脂试验筛检大肠癌[3]。愈创木脂试验检测粪隐血前常需进行膳食限制，这是因为来自于肉类的非人类血红蛋白及其他具有过氧化物酶活性的膳食成分(如菠菜等)可引起假阳性，而过多的维生素C则可引起假阴性结果。有研究表明, 使用常规(无再水化)愈创木脂试验, 食用红肉时的假阳性率只有0.7%[ 7 ]，因此检查前无须限制膳食[ 3 ]。愈创木脂试验一般检测3次连续的大便, 每次取2个样本。尽管单次试验的灵敏度很低(30%～50%), 但每年1次的检测方案能够检出大约92%的大肠癌患者。 化学法FOBT病人取第一次粪便标本前的4d内及整个检测期间应注意的问题：(1)避免进食红色的肉和血制品(如黑色布丁、肝、肾)及黑色的鱼肉(如鲨鱼、金枪鱼、沙丁鱼等)；(2)避免进食西红柿、花菜、甜瓜、香蕉，黄豆等；(3)避免饮酒和药物服用，如阿司匹林或其它非激素类抗炎药物、维生素C、含铁剂等；(4)避免过于粗糙的食物刺激溃疡部出血； (5)如果病人在腹泻期和月经期，或最近有鼻、咽喉出血者应暂停试验；(6)FOB试验准确与否与过氧化酶有很大的关系，由于食物中的过氧化酶可致FOB假阳性，因此应指导患者在检查前4d及检查中要吃低过氧化酶的食物，还应避免吃刺激消化道出血的药物；(7)正确留取粪便的方法包括：①在黏液脓血等肉眼观察不正常的部位取材; ②肉眼观察无异常,则需在3个以上不同部位取材; ③如是鲜血便或柏油样便,要在取便器上注明; ④取便量不能少于黄豆大小。 免疫法FOBT的原理是利用抗原、抗体的特异性结合, 使用单克隆或多克隆抗体检测粪便内未受破坏的人血红蛋白的珠蛋白部分。由于珠蛋白通过上消化道时已被降解、代谢而失去免疫原性, 因而免疫化学法检测粪便隐血对于结肠和直肠出血更具特异性[ 8 ]。免疫法FOBT不与非人类血红蛋白反应, 不需进行膳食限制, 受上消化道出血的影响也最小, 但使用非甾体抗炎药或患有其他常见的大肠非肿瘤性出血仍可引起假阳性结果[ 2 ]。各种免疫法FOBT如反向被动血凝法、荧光酶免疫法、酶联免疫吸附法、血凝法、乳胶凝集法等多种方法均已用于临床。免疫法FOBT筛检大肠癌较愈创木脂试验更精确, 目前在日本已经广泛用于粪便筛检早期大肠癌[ 9 ]。Nakama[ 10 ]等应用3d粪便收集法, 使用5种不同的免疫法FOBT，检测大于1cm的腺瘤。结果显示，灵敏度和特异性分别为48%和97%。与愈创木脂试验相比, 免疫法提高了检测的特异性和病人的依从性, 不足之处是灵敏度仍不够理想。 目前临床上常用的免疫法是单克隆血红蛋白抗体金标试纸法。金标法不会出现假阳性，但可能出现假阴性。出现假阴性主要有以下几方面原因。(1)粪便中血红蛋白含量太高，超过了金标法的检测范围。因隐血试纸中抗血红蛋白