唇裂等口腔科9个病种县级医院版临床路径.doc

唇裂临床路径适用对象：第一诊断为唇裂（ICD：Q36）行唇裂修复术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤1天询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 向患儿家属交待诊疗过程和住院事项 上级医师查房，确认手术方案 开术前医嘱、完成术前准备 术前讨论（视情况而定） 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书 签署手术麻醉知情同意书 向家属交待围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录 完成手术 开术后医嘱 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 术者查房 向患者/家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱外科级护理 饮食：普食半流食流食其他 临时医嘱血尿常规凝血功能 、染 心电图（） 正位胸片超声心动（先心病患儿） 临时医嘱拟明日全麻下行唇裂修复术 术前6小时禁食水 口鼻腔清洁 术前30分钟 长期医嘱全麻术后护理常规 外科级护理 术后6小时流食 临时医嘱心电监护 持续/间断吸氧 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估执行入院后心电图、影像学检查 晨起静脉取血禁水 口鼻腔清洁药敏试验 更衣给药观察病情变化观察出血饮食指导 指导术后 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2.. □无 □有，原因： 1. 2.. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院4-5天 （术后第1日） 住院5-7天 （术后第2-3日） 住院8-11天 （术后第4-8天，出院前日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 询问进食量 观察体温 观察伤口渗出，伤口清洁 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 询问进食量 观察体温 观察伤口渗出，伤口清洁 上级医师查房，评估手术效果和伤口愈合 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 流食 解热镇痛类（小儿） 创口换药 长期医嘱： 级护理 临时医嘱： 唇裂修复术拆线 明日出院（出院前日） 主要 护理 工作 观察观察出血 观察进食 观察 心理与生活护理 指导办理出院手续 指导伤口进食护理 指导复查时间注意事项 病情 变异 记录 1. 2.. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 腭裂临床路径①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （2）可加用甲硝唑静脉滴注。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：气管内插管全麻。 2.手术内固定物：无。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：视术中情况定。 （九）术后住院恢复4-7天。 1.根据当时病人情况而定复查的检查项目。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 3.必要时使用止血药。 （十）出院标准。 1.伤口愈合良好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的综合征疾病，需要进行相关的检查、诊断和治疗。 2.上颌骨段移位严重的腭裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。 3.裂隙过宽的单、双侧腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣来关闭腭裂的鼻腔侧裂隙。 4.软腭过短、腭咽闭合功能差的腭裂必要时需要同时行咽成形术以改善发音。 （十二）参考费用标准：3000-6000元。 二、腭裂临床路径表单 适用对象：第一诊断为腭裂（ICD：Q35）行腭裂修复术（）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤天 询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 向患儿家属交待诊疗过程和住院事项 上级医师查房，确认手术方案 开术前医嘱、完成术前准备 术前讨论（视