互助保障计划介绍及业务流程ppt-.ppt

* 八项互助保障计划介绍 北京办事处共开展八项职工互助保障计划 其中：两项市总工会免费赠送的保障计划 六项保费型保障计划  市总工会为北京市全体工会会员免费提供一份 《在职职工医疗互助保障计划》 《非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划》 《在职女职工特殊疾病互助保障计划》 《在职职工重大疾病互助保障计划》 《在职职工意外伤害互助保障计划》 《在职职工子女意外伤害互助保障计划》 《在职职工住院医疗互助保障计划》 《在职职工住院津贴互助保障计划》 1.《在职职工医疗互助保障计划》 为进一步提高全市在职职工的医疗保障水平，降低职工医疗负担，逐步建立健全普惠制职工互助保障长效机制，增强职工群众生活幸福指数，2012年4月开展《在职职工医疗互助保障计划》。 两项免费保障计划 保障对象应具备如下条件： 参加北京市基本医疗保险； 所在单位向市总上解工会经费； 持有京卡·互助服务卡的在职职工享受本计划保障。 保障待遇 保障内容 类别 保障范围 保障比例 最高保障额 起付线至封顶线 医保“自付一”费用 门诊医疗 0～8460元 20% 1692元 住院医疗 0～44805元 20% 8961元 封顶线以上 医保“自付一”费用 门诊医疗 住院医疗 分别计算 0～50000元 40% 20000元 50000以上～100000元 60% 30000元 100000以上～150000元 80% 40000元 合 计 100653元 北京市总工会面向全市工会会员发放京卡?互助服务卡，该卡搭载服务内容包括： 互助保障、法律咨询、职业介绍、优惠体检、优惠健身、优惠购书等。其中，互助保障内容是指由北京市总工会向持卡人免费提供一份《非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失互助保障计划》以及《在职职工医疗互助保障计划》。 保障责任 依据北京市医保认可医疗机构开据的“北京市门诊收费专用收据”、“北京市医疗保险住院费用清单”，针对其中由个人承担“自付一”超过起付线部分的费用可享受医疗补助。最高补助100653元，按季度进行支付。 具体保障内容分三类： 1.门诊医疗费用互助金计算公式： [“自付一”金额 － 起付线(1800元)]× 20% 2.住院医疗费用互助金计算公式： [“自付一”金额－起付线（1300或650元）]× 20% 跨年度住院计算公式： [“自付一” 金额－起付线（1300或650元）]÷住院总天数×年有效责任天数×20% 3.门诊、住院医疗费用封顶线以上： 互助金封顶线以上达到5万元，可享受40%互助金，最高报销额2万元； 5万元到10万元部分，可享受60%计算互助金，最高报销额3万元； 10万元到15万元部分，可享受80%互助金，最高报销额4万元。 《在职职工医疗互助保障计划》理赔流程图 北京办事处将京卡·互助卡会员和交费参保职工的信息上传给社保中心进行医疗信息筛选 社保中心定期反馈门诊、住院医疗费用信息给北京办事处 北京办事处对上报的职工医保理赔申请资料与社保中心反馈的职工门诊、住院医疗信息进行复核审批 北京办事处将已复核审批的互助金额，转账打入受益职工的京卡·互助服务卡账户或相应银行卡账户 职工本人向所在单位工会申请领取互助金，填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表 职工所在单位工会审核职工医疗理赔申报资料上报代办处，经代办处汇总上传到北京办事处 互助金拨付到京卡·互助服务卡或相应银行卡账户 2.《非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划》 保障期 互助费(元) 保 障 待 遇 (元) 一年 北京市总工会 免费为全市工 会会员提供 火 灾 由于火灾导致家庭财产（房体、设备）损失的, 依消防部门出具的《火灾事故认定书》及各级工会 组织提供的认定证明，按损失金额的10%给付救助 金，最高给付救助金10000元。 非工伤 身 故 因非工伤意外伤害意外伤害事故 导致身故，最高赔付20000元。 伤 残 因非工伤意外伤害导致伤残，根 据伤残程度，最高赔付5000元。 保障对象应具备如下条件： 参加工会组织的工会会员； 年龄在16周岁至法定退休年龄的北京市在职职工； 保障待遇 《非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失互助保障计划》 理赔流程图 提供申请理赔资料，报本级工会 10个工作日 本级工会审核会员个人申请资料并出具证明， 报会员信息采集汇总单位工会（互助保险代办处） 。 会员信息采集汇总单位工会（互助保险代办处） 审核并签署意见，报互助保险北京办事处 北京办事处将赔付金汇至职工个人京卡·服务