人工关节40年经验和教训.ppt

人工关节40年经验和教训 交通大学医学院附属瑞金医院骨科 上海市伤骨科研究所 杨庆铭 成长经历 60-70年代 启蒙阶段 80年代早期 正规学习 80年代后期 大量实践 90年代 学习、实践、总结 螺旋式上升 十二字的总结 学习、实践、总结 严格掌握指证 THA、TKA 禁忌症：急性/局部感染 神经肌肉性病变 骨骼未成熟 除此外，是否所有疾病均可手术？？？ 以内固定(DHS、PFN)治疗为主 不推荐THA作为治疗首选 粗隆间骨折伴髋关节病变 陈旧性粗隆间骨折 粗隆间骨折不连接 粗隆间骨折伴股骨头无菌性坏死 —上述情况可酌情考虑行THA或Bipolar 还需选择合适假体 文献报道： THA、TKA 10年成功率 90%-95% 20年成功率 80%-85% 这些数据绝大多数来自老年群体 45岁以下的成功率显著下降 坐标原点 严格掌握手术指征 正确选择病例 术前、术中、术后规范流程、精细操作充分沟通 规范切口，熟能生巧 规范手术流程 规范手术流程 不规范操作会造成怎样的后果？ 手术操作中发生的问题 术后一周 术后一年 手术操作中发生的问题 手术操作中发生的问题 手术操作中发生的问题 由于手术过程中的失误导致的早期失败或术后效果不良，多数是由于术者 理论知识不扎实 基本概念不清 操作技术不规范 手术器械不熟悉 大部分都可通过规范培训、规范操作来避免 实践中不断总结发展 实践中不断总结发展 实践中不断总结发展 不断积累，挑战高难 右膝术后5年 左膝术后4天 左膝 右膝 手术操作失误－术中切骨不当导致软组织平衡失调，术后膝关节不稳定 膝关节反屈 内外侧副韧带不平衡 手术操作中发生的问题 手术操作失误术中－内侧副韧带未保护好，仅以骑缝钉修补，未选用限制性较高的假体 手术操作失误－术中切骨错误、假体选择失当和骨水泥技术不当，导致关节假体的早期松动失败 翻修术后 手术操作失误－术中止血不彻底或术后引流不畅，导致术后关节内血肿，必须及时处理 大块植骨 颗粒骨植骨 外上较大结构骨植骨，其余部分颗粒骨植骨 作为成熟的模式固定下来 术后半年 术后四年 术后六年 * * 具体实施 精细 沟通 核心 规范 19岁左股骨颈囊内骨折 当地首例THA 6年后假体松动要求翻修 行髋关节融合术 最差选择指征错误 合理选择 病例介绍 张××，男， 75y, 右股骨粗隆间骨折 病例介绍 A2.2 置换“理由”：骨质疏松无法内固定 可早期活动 最佳选择是内固定：手术创伤小 手术效果佳 术后4年，原来假体失败，接受关节翻修术 患者 女性 78岁 右髋DDH继发OA， 跌倒后发生粗隆间骨折 A2.3 采用Smith-Nephew Echelon带股骨距假体 Zimmer GTR钢板 粗隆间骨折治疗共识 过去10年手术操作的改进， 手术器械发展，手术操作 更趋标准化、规范化， 手术操作重复性极大 提高手术成功率,减少失误。 假体设计 材料发展 工艺改进 推出新假体 病人年轻化 手术指征扩大 表面置换 陶瓷-陶瓷 金属-金属 钽金属 没有“永不磨损”的生物材料 初次全髋置换的选择 髋关节后外侧MIS切口 翻修全髋置换的选择 正中切口 外侧切口 多数全膝置换的选择 严重膝外翻时全膝置换的选择 手术操作中发生的问题 手术操作失误 髋臼磨穿、假体放置位置错误 内壁骨折Cage移位 手术操作中发生的问题 初次THA股骨假体前倾过大 髋臼假体后倾 正位 斜位 侧位 手术操作失误－假体放置位置错误 病人女性，75岁， 全髋术后假体松动， 行全髋翻修术 翻修术中髋臼钢板和假体放置完全错误 术后假体脱位、坐骨神经损伤、感染 错误位置 正确位置 手术操作中发生的问题 手术操作失误－髋臼上方牵引的斯氏钉未能对着髋臼的中心 盆腔内巨大血肿 盆腔内的瘀血块 术中探查髂内血管分支被斯氏钉扎出小口 斯氏钉方向错误 规范手术流程胫骨截骨 规范手术流程股骨截骨 按骨性标志旋转 股骨旋转： 矢状轴（A－P） 内外髁连线 股骨后髁连线 手术操作失误－假体放置位置错误