脊髓性颈椎病的诊断与手术治疗进展(讲义).doc

脊髓型颈椎病的诊断与手术治疗进展 上海长征医院 贾连顺 随着先进诊疗技术的应用，对脊髓型颈椎病发病机制的认识和诊断水平有了较大进步，其外科治疗也已广泛开展。但笔者近来屡屡发现临床中脊髓型颈椎病误诊误治的现象，故重提重视其诊断及严格手术指征，并同广大临床医师商榷，旨在提高对脊髓型颈椎病的诊疗水平并减少失误。 一、脊髓型颈椎病的基本概念和诊断标准 脊髓型颈椎病是颈椎退行性疾病的一种，是以椎间盘退行性变为基本病理基础，相邻椎体节段的椎体后缘骨赘形成，以此构成对脊髓和/或支配脊髓血管的压迫因素，导致临床不同程度的脊髓功能障碍的一种颈椎疾病。本病将越来越多地成为严重危害中老年人健康的最常见的颈椎疾患之一。 脊髓型颈椎病诊断的成立必须同时具备同源的三个方面的内容：临床表现、体征、影像学特征。 1．脊髓型颈椎病特征性的临床表现 以局部和神经功能为主要表现包括颈痛、手臂麻木、行走乏力及步态的改变。局部疼痛是较常见的症状，其特征为颈项酸痛、无力，坐姿过久或睡眠时加重，上肢包括手指麻木、无力；手部精细动作一过性障碍等。上述表现与脊髓压迫的程度、部位有关，脊髓前方受压表现为运动功能障碍；侧后方受压则表现为感觉障碍。支配骶、腰、胸、颈的神经纤维在皮质脊髓束中呈由外到内的排列顺序，因此脊髓受压后运动障碍出现的次序通常为先下肢后上肢。首先表现为下肢步态蹒跚，逐步发展为肌张力增高，晚期可出现痉挛性瘫痪。感觉障碍出现的次序，根据脊髓丘脑束在脊髓内的排列顺序，也是先下肢后上肢。一般首先出现下肢无力和麻木，逐渐向近头端发展并可出现胸腹部束带感。由于两方面程度的差异，可出现非典型“感觉分离”现象。 2．脊髓型颈椎病特征性的物理学检查 在脊髓损害或受压平面以上，表现典型的下运动神经元体征(上肢无力和反射减弱或消失)；在损害或受压平面以下则表现为上运动神经元体征，对上肢的影响经常是单侧的，而对下肢通常多为双侧。在出现异常足底反射(Babinski征)之前，通常已表现出上肢精细运动的丧失或下肢的串联步态。Hoffmann反射、桡骨倒错反射等是脊髓受压损害的重要特异性体征。Hoffmann征可在疾病早期出现，也可在晚期出现，临床研究发现，头颈体位的变化可影响Hoffmann反射的发生，当患者头颈处于后伸状态时，如Hoffmann反射阳性，则可作为早期诊断脊髓型颈椎病的重要体征。 脊髓型颈椎病很少出现躯干感应平面异常，有时感觉障碍比较模糊，如果脊髓合并神经根损害或压迫，可以表现上肢和手部有明确的根的分布区内的神经功能障碍。 3．脊髓型颈椎病的影像学特点 常规摄前后位、侧位及伸屈动力位X线片检查，观察椎间隙有无改变，生理弯曲骨赘形成的程度，椎体滑脱，不稳并可测量出椎管矢状径（小于11mm）以及Pavlov比率（椎体和椎管比值小于0．75），这些表现均与脊髓型颈椎病的发生与发展密切相关，为脊髓型颈椎病的诊断提供不可缺少的依据。 MRI检查是用于判断软组织结构变化较好的检查方法，能较为准确地显示脊髓受压的状况。T2加权像显示脊髓信号强度增强，表明脊髓将发生局限性不可逆性损害。黄韧带张力性降低或动力性纤维环膨出、椎体后缘骨赘，椎间孔周边骨赘以及小关节的骨性增生引起的脊髓受压均能清晰表现。动力性MRI可以显示早期的或潜在的脊髓致压因素在动力位对脊髓的压迫情况，对脊髓型颈椎病的早期诊断有极大帮助。结合颈椎运动的生物力学变化可以充分理解这一点。在颈椎后伸时，上位椎体的下后边缘向下位椎体的椎管方向移动，并可突入椎管内，导椎管矢状径的减小，大约可减少2~3mm，有时更多；同时在后伸位时脊髓增粗，进一步缩小了椎管的有效空间，这两种变化大大增加了脊髓损害或受压的可能性。 CT扫描对脊髓型颈椎病的诊断同MRI比较各有特点。MRI能清楚地显示软组织结构。但在鉴定骨性结构方面，CT优于MRI，CT可作为MRI的辅助手段去区别是椎间盘组织还是骨赘；CT在横截面观察骨化的后纵韧带，则显示出优越性。 以上所述是脊髓型颈椎病的一般特征，临床实际则更为复杂，但必须要从复杂的表现中提炼出高度统一、互为因果的即导以临床表现、体征检查主要手段结合影像学特征，仅有一种或二种表现脊髓型颈椎病诊断不能成立。因此，对脊髓型颈椎病的诊断应遵守“临床症状、体征及影像学三者勿缺，三者同源”的原则。不宜根据患者主诉或片面依赖影像盲目扩大出诊范围。 二、脊髓型颈椎病的治疗原则和手术方式选择 脊髓型颈椎病治疗方法的选择，脊髓型颈椎病的发病机制及病理过程是神经组织的直接受压致使神经组织缺血、神经细胞损害的过程。保证脊髓组织65%~70%血供的是脊髓前动脉，由于它位于脊髓的正中矢状位，易受到骨赘及突出的髓核压迫。大部分脊髓型颈椎病患者表现为各种形式的前脊髓综合征而没有后脊髓受累的位置和振动觉丧失，表明疾病早期的主要病理学特征为前脊髓受压