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脑出血的手术及药物治疗策略更新 摘要：脑出血（ICH）占所有卒中的10%～15%，是引起卒中相关死亡和残疾的主要原因。发生脑出血后，再出血、水肿导致继发性损伤和使得预后进一步恶化。因此已经完成和正在展开临床试验的目的是不仅是预防再出血，还需预防水肿所致的继发性损伤。尽管没有试验显示接受干预治疗后功能预后有明确获益，但最近已取得很大进步。本篇述评主要阐述ICH急性期管理的必威体育精装版进展。 脑出血（ICH）是卒中相关死亡和残疾的重要原因。在美国，ICH占所有卒中的10%～15%，每年的发生率为12～15/100 000。亚洲国家ICH发生率更高，约占所有卒中的20%～30%。30天死亡率接近50%，其中半数的死亡病例发病24小时。尽管目前尚无临床试验证实干预性试验能显著改善ICH功能预后，但是近期已经完成和正在展开的试验对ICH患者急性期医疗管理有显著影响。本篇述评主要根据近期已完成和正在展开的ICH相关临床试验，讨论ICH的急性期管理。 脑出血的预后 ICH重要的预后因子为出血即刻的血肿体积，及之后的血肿扩大体积。40%的ICH患者发病的最初几个小时出现血肿扩大，神经功能恶化，且功能预后差，死亡率高。与基线比较，血肿体积每增加10%，死亡率增加5%，功能预后不良概率为16%。不幸的是，ICH止血药相关的临床试验（下文展开详细阐述）都显示不能改善预后。 并发脑室出血（IVH）是ICH功能预后不良的另一个危险因素。ICH导致梗阻性脑积水引发急性颅内压增高，导致脑疝。据报道，ICH伴IVH的死亡率为50%～80%。紧急脑室外引流（EVD）可能挽救患者生命。最近的研究显示给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶可能有助于IVH溶解血块。正在进行的期临床试验主要明确使用rt-PA溶解IVH血块是否可以改善长期预后。 与ICH预后不良相关的其他危险因素包括年龄、幕下脑出血的位置、水肿、使用华法林或其他抗凝药物。已有多种预测ICH预后不良的工具。然而，临床医师必须谨慎所谓ICH患者的自我管理，在发病早期放弃或给予安慰治疗是导致ICH患者死亡的主要原因。近期重要数据显示ICH功能预后持续改善至发病后6个月，因此早期致残率和死亡率的报道可能会歪曲真实结果。 脑出血的急性期管理 脑出血是一种急症，临床表现依据出血部位而定。常表现为：突发神经系统功能缺损，意识改变，头痛或呕吐。需通过颅脑计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）确诊。这类患者需首先稳定气道、呼吸、循环（ABC）。很多患者由于抑郁状态需要给予积极的气管插管和机械通气维持通气。头部需抬高30度，颈部保持中线位置。 给予镇静和镇痛治疗。其他如血压管理也很重要。急诊室（ED）干预可以最小限度的减少再出血，对改善预后非常重要。这些内容后文将进一步阐述。除ABC外，还需要及时作出正确诊断、管理血压和纠正抗凝状态。 影像 ICH的初步确诊依据颅脑平扫CT结果。计算机断层扫描血管成像（CTA）的点征，血肿高密度区出现的造影剂外渗，都提示血肿扩大可能。目前发表的最大的前瞻观察性研究，纳入268例血肿体积少于100ml的ICH患者，发病6小时内完成CTA检查，其中30%的患者出现点征。61%出现点征的患者有血肿扩大，而仅22%无点征的患者出现血肿扩大。点征预测血肿扩大的敏感性为51%，特异性为85%。 早期CTA检查可发现ICH的病因，如动静脉血管畸形，动脉瘤。MRI、磁共振血管成像（MRA），血管造影也可以发现导致ICH的病因，因此临床试验中在给予rt-PA溶解血块前，非常有必要完成这些检查。近期大部分美国卒中协会（ASA）指南都没有具体指明ICH患者可以从血管检查发现继发病因中获益。然而，近期的临床试验显示这些影像检查的获益人群远远超过已经证实的患者，尤其是年轻患者（图1）。 图1?? 43岁女性，表现为颅内出血，伴糖尿病、高血压控制不佳。CTA提示硬脑膜动静脉瘘。 血压控制 有效地管理血压，特别是在ICH急性期非常必要。 2006年欧洲卒中促进会（EUSI）建议收缩压（SBP）≥180mmHg时给予降压治疗，这类似与1999年ASA指南建议，即当SBP≥180mmHg或舒张压（DBP）≥105mmHg时给予降压治疗。2007年ASA指南建议SBP≥180mmHg或平均动脉压（MAP）≥130mmHg时给予降压治疗，且没有明显或可疑颅内压（ICP）升高。如关注ICP升高，应对患者进行ICP监测和脑灌注压（CPP）监测，且CPP应维持在60～80mmHg。 2010年ASA指南进一步对此做了修改和推荐，建议目标SBP＜160mmHg?或MAP在110mmHg以下。指南进一步声明如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且怀疑ICP增高者，建议进行ICP监测。 建议使用静脉短效药物控