脑瘫儿童的临床步态诊断与分析.doc

脑瘫儿童不同步态的临床解析 刘学诚医学博士 步态分析是运用生物力学的原理对人体运动作出定量系统测量的方法。 矫形外科医生，儿科医生，运动学家，治疗师，康复工程师，矫形技师以及其他参与运动障碍治疗的人员，尽管他们采用的干预方法是不同的，但是他们的目标是一致的：使患者的运动功能得到改善。为了更好的达到这个目标，患者的运动必须被准确的和完整的记录下来，这样就有利于找出造成运动障碍的原因， 对所选择的治疗方法进行评价。总之，步态分析作为一种有价值评价方法已经运用于脑瘫儿童的康复治疗。 它提高了手术与非手术治疗方法的效果， 使干预的方法趋向于多关节水平的同步的矫正。 器材的介绍： 通常用于步态分析的器材有： 运动录像分析系统； 反作用力测量平台：记录三维的地面反作用力； 肌电图。 正常步态： 正常步态有三个先决条件： 支撑相的稳定：要保持在重心转移和力线变化过程中人体在支撑面内的平衡； 前进的态势（动力）：前进的动能是来自于人体由支撑相中期的高点到双支撑的低点产生的势能。在这一部分，我们需要非负重脚有一个离地动作（廓清地面），在摆动相的末期有一个准确的着地准备，步距充分； 能量的保存：行走是一个不断的动能和势能的转换过程。 通过减少重心的转移，控制动量和主动的及被动的能量转换来达到节能的目的。 步态周期的三维分析能针对所有相关的关节（足，踝，膝，髋及骨盆）。大量的正常步态的数据图解给我们提供了对正常步态结构的理解。我要向大家介绍的是步态周期中矢状面的关节运动的重要特征。 正常步态中，在支撑相踝关节的功能表现为三个滚动相。第一个滚动相是在从足跟着地到足全部着地，它表示有控制的脚的下放和踝关节背屈肌的离心收缩。第二滚动相是足着地时，胫骨前移使身体前移，它表示腓肠肌-比目鱼肌的相心收缩。 第三滚动相是蹬足离地，它要求下肢前移以帮助后续的腰大肌收缩来带动膝关节屈曲。 在支撑相的早期，膝关节以屈曲来承当缓冲器的作用，在支撑相的末期，通过控制踝关节跖屈-膝关节伸展来达到下肢的充分伸展。在摆动相，依靠跖肌和腰大肌的力量使膝关节和髋关节开始屈曲， 并达到60-65度的充分屈曲。 在支撑相，当足跟着地时，髋关节屈曲35度，而当支撑相末期，蹬足离地时髋关节则后伸6度。 在摆动相的末期，髋关节屈曲大约45度。 正常步态的关节活动范围表 步态周期 支撑相 摆动相 早期0-10%步态周期 中期10-30%步态周期 后期30-60%步态周期 早期60-70%步态周期 后期70-100%步态周期 躯干 处于髋关节的上方 处于髋关节的上方 骨盆 旋前5度 0度 旋后5 度 旋后5 度 旋前5度 髋关节 屈曲35 度 0 度 在30-50%步态周期中后伸10 度，在50-60%步态周期中0度 屈曲15度 屈曲35 度 膝关节 屈曲0 度 屈曲0 度 屈曲40 度 屈曲60度 0 度 踝关节 背屈10 度 跖屈10 度 跖屈20 度 跖屈10 度 0 度 异常步态及临床分析： 足和踝关节畸形有三种。 踝关节旋转畸形，无论是内旋或是过分的外旋在步态周期中都能看到。偏瘫患者通常是足内翻畸形伴有内旋，双下肢瘫和四肢瘫是足外翻畸形伴有足外旋。足内翻和足外翻畸形增加了在冠状面上的向外的力矩，它必须有强有力的肌肉来与之抗衡。否者就会出现内转和外转。 松弛的胫前肌肌腱造成支撑相第一滚动相的前脚掌触地。脑瘫儿童中由于小腿三头肌的挛缩限制了胫前肌的发育，也增加了地面反作用力的杠杆臂。 反过来，它又在第二滚动相时造成过度的伸膝关节的力臂，从而造成膝过伸。 在第三滚动相时，过度的足跖屈肌力所致的膝过伸使得在足离地时屈膝不能到位，在摆动相，足依然下垂。 痉挛的腘绳肌和肌力不足的股四头肌导致在支撑相中期的膝关节过份屈曲，由于地面反作用力是作用于膝关节后面，它造成膝关节屈曲力臂，而不是伸展力臂。如果腘绳肌和股四头肌在做功和时间点上不协调（临床上称之为协同痉挛），会使摆动相的膝关节屈曲无法到位，延迟的充分膝关节屈曲还会使足廓清地面十分困难。 在脑瘫儿童中膝关节异常旋转是相当普遍的。痉挛型双下肢瘫儿童由于股骨前倾导致在整个步态周期中股骨内旋增加，同时伴有胫骨外旋或足外翻，它往往被错误的诊断为支撑相的膝外翻和摆动相的髋关节内收畸形。 痉挛型双下肢瘫儿童其髋关节的屈肌，内收肌和内旋肌的肌张力总是高于它们的对抗肌，在步态上就会出现: 支撑相早期（脚触地时）的屈髋增加，在支撑相的第二滚动期伸髋不足， 髋内收，内旋增加。因此骨盆前倾增加，并有向上和前伸。 躯干的重心的移位在脑瘫儿童的步态中是常见的。 个案报告： 患儿10岁，男，痉挛型双下肢瘫，他做过左侧距下关节融合术。 他的两个膝关节的伸展减少了大约5度。他使用足踝矫形支具（AFO）。 他上楼困难，短距离到中等距离的行走都