腓肠神经营养血管皮瓣显微外科的临床应用6666.doc

腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损 黄贺军﹡ 李俊明﹡ 易先达﹡ 贺喜顺﹡ 李道选 ﹡ 代彭威﹡ 摘要 目的 利用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足、踝部皮肤大面积缺损。 方法 笔者共对23例足、踝部大面积皮肤缺损的病例采用该皮瓣进行修复。皮瓣最大切取面积为25cm×8cm，最小切取面积为12cm×7cm，将腓肠神经的切取端与皮瓣受区的皮神经进行吻合。将小隐静脉近端与受区周围口径相当的回流静脉吻合。结果 皮瓣全部成活，其中2例皮瓣出现张力性水泡，经对症处理后肿胀缓解，皮瓣成活。术后随访1～2年，感觉恢复，两点辨别觉10～15㎜，皮瓣修复术后效果良好。结论 足、踝部皮肤软组织缺损采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣进行修复比较方便、实用、成活率高。应用该皮瓣的同时将小隐静脉近段端与受区周围口径相当的回流静脉吻合，有利于皮瓣的成活。腓肠神经断端与受区皮神经吻合，有利于皮瓣感觉的恢复。 关键词 腓肠神经；岛状皮瓣；修复 足、踝部外伤及术后引起的皮肤软组织缺损，在下肢创伤中比较多见，因为在肢体的远端，修复起来比较困难。特别是一些骨外露及内固定物外露者。笔者2008年3月～2011年1月采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗23例足、踝皮肤软组织缺损患者，皮瓣全部成活。在皮瓣修复的同时，我们采用将腓肠神经断端与受区的皮神经相吻合，提高了皮瓣修复后的质量。小隐静脉近端与受区口径相当的回流静脉相吻合，有利于皮瓣的回流，提高皮瓣的成活率。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组23例足、踝部皮肤软组织不同程度缺损的患者，其中男性患者15例，女性患者8例。年龄最大65岁，最小11岁。急诊创伤皮肤软组织缺损8例，外伤术后皮软组织肤坏死9例，瘢痕组织术后皮肤缺损3例，跟骨骨折术后骨（钢板）外露3例。皮瓣最远端修复至足背跖趾关节处。 1.2手术方法 硬膜外麻醉下，上气压止血带。以腘窝中点到外踝与跟腱中点的连线为皮瓣的中轴线，皮瓣的旋转点位于外踝上5～7㎝。根据创面的大小，形状设计皮瓣，切取皮瓣时皮瓣的实际面积要大于受区面积约0.5㎝。皮瓣远端切开皮肤，在浅筋膜层下分离，显示出腓肠内侧皮神经和小隐静脉，向近端游离小隐静脉保留切取后长度约5cm ,切取皮瓣到小腿中段时携带腓肠外侧皮神经。皮瓣蒂部两侧要进行真皮下分离，以保留皮下筋膜，保留宽度约每侧2～3cm。皮瓣转移至受区，将小隐静脉近端与创面周围口径相当的回流静脉吻合，将腓肠神经断端与足背的皮神经相吻合，缝合皮肤，皮瓣与皮瓣蒂部放置引流条3～4枚。供区游离皮片移植，“荷包”加压包扎。显微外科术后常规治疗与护理，注意患肢适当抬高。 2 结 果 本组23例腓肠神经逆行岛状皮瓣全部成活。其中2例出现少量张力性水泡，给与对症处理后，肿胀消失，皮瓣成活。术后随访1～2年感觉恢复良好，两点辨别觉10～15㎜，皮瓣外形美观，色泽好，感觉恢复良好。 3 讨 论 3.1 腓肠外侧神经于腘窝内起自腓总神经，沿腓肠肌外侧头表面下降，并逐渐向中线靠拢；腓肠内侧神经由胫神经发出，伴小隐静脉在浅筋膜深部下降，行于腓肠肌两头之间的沟内，于小腿中部与腓肠外侧神经汇合成腓肠神经。腓肠神经的血供为多源性，其营养动脉主要来源于腓肠浅动脉与穿支动脉。腓肠浅动脉沿腓肠神经行走，营养神经及周围皮肤[1]。穿支动脉来源于胫后动脉肌皮支和腓动脉肌间隔皮支。腓动脉肌间隔皮支系腓肠神经下段营养血管的主要来源，在外踝上（6.7±1.6）㎝与营养血管恒定吻合[2]，由于该穿支恒定，较为粗大，切取皮瓣时一般把该穿支作为皮瓣的主要血供。所以，在切取皮瓣蒂部时不但要有一定宽度的筋膜蒂，更要确保穿支血管与皮神经周围血供系统的完整性，这样可以形成包括穿支血管、皮神经、神经营养血管、表浅静脉、及一定宽度的皮肤筋膜组织蒂的逆行岛状皮瓣。 3.2 处理小隐静脉与腓肠神经的意义 皮神经的伴行血管口径细小，皮神经营养血管皮瓣的静脉回流主要依靠皮瓣蒂部及浅静脉回流系统回流[3]。所以皮瓣的静脉血回流直接影响到皮瓣的成活，以及皮瓣成活后的色泽。对于该皮瓣的切取一般情况下修复的皮肤缺损面积比较大，静脉血的回流量也大，术后易出现皮瓣水肿淤血等静脉危象甚至皮瓣坏死。腓肠神经营养血管皮瓣进行逆转时，由于在皮瓣远端结扎了小隐静脉干的近端，肢体远端回流的静脉血经浅静脉干灌入皮瓣，反而会增加皮瓣内静脉的压力，引起回流不畅而至皮瓣水肿，影响皮瓣成活[4]。所以将小隐静脉与浅静脉吻合后，使逆行皮瓣的静脉回流变顺行回流，减轻皮